类别

心血管科/心脏肿瘤

概述

前纵隔肿物

术中管理

1 麻醉诱导前。
1.1 麻醉诱导前,人员准备必须到位,包括外科医生(准备立即行硬质支气管镜检查)、另一位麻醉医生和护理人员。
1.2 对高危患者,必须安排体外循环医生在场。
1.3 尽量减少术前镇静用药,以免引起呼吸抑制和肌肉松弛。
1.4 确保静脉通路通畅。对有上腔静脉综合征患者,开放一支较粗的下肢静脉通路是最有效的。
1.5 脉氧仪和动脉通路应该放在右上肢,以便监测头臂动脉干的血流灌注。
1.6 对那些不确定或不安全的患者,可在麻醉诱导前建立中心静脉通路和动脉通路。
1.7 考虑气道备用方案。
(1)多种尺寸的气管导管。
(2)弹簧气管导管。
(3)软质纤维支气管镜。
(4)硬质支气管镜。
(5)对高危患者,事先准备好体外循环和安排灌流医生到场。
2 麻醉诱导(图59-1)。
2.1 最佳体位。
(1)考虑肿瘤位置(根据影像学资料),记录患者舒适的体位。必须让患者在最舒适体位下进行麻醉诱导。
(2)转运患者进入或离开手术室时,应该让患者体位舒适。
(3)转运上腔静脉综合征患者时,必须将其上半身适当抬高(半坐卧位)。
(4)必须在连续监测呼吸和血流动力学前提下,采用循序渐进方式进行麻醉诱导,并保留患者自主呼吸。                                                                         

图59-1 对前纵隔肿物患者术前决策
    摘自Neustein SM,Eisenkraft JB,Cohen E. Anesthesia for thoracic surgery. In:Barash P,Cullen B,Stoelting R,et al. Clinical Anesthesia.,6th ed. Philadelphia,PA:Lippincott Williams & Wilkins,2009:1059.

2.2 首选短效药物。
(1)七氟烷是首选的吸入诱导药。
(2)依托咪酯是理想的静脉诱导药,它作用时间短、维持肌张力、保持自主呼吸、对血流动力学影响甚微。
(3)瑞芬太尼也是一个很好的药物,它作用半衰期很短。
2.3 由于存在加剧气道压迫情况的风险,避免使用肌松药。
(1)如果手术要求一定肌肉松弛,首先进行面罩通气。
(2)随着麻醉深度不断地加深,开始对患者进行逐步地辅助通气。期间可考虑缓慢地注射小剂量的琥珀胆碱。
(3)如果气道压力无明显变化,可小心地继续使用肌松药和进行机械通气。                                 

术后管理

1 气管拔管后发生气管阻塞,可能是因为术后水肿或外科并发症。
2 过度镇静或疼痛控制不佳,可加剧患者腹背部活动受限的情况。考虑放置硬膜外导管进行术后镇痛。     

麻醉并发症

潜在的术中并发症。
1 患者氧合的问题。可能是由于气道压迫而引起,解除压迫的办法包括以下几种。
(1)调整患者体位,恢复至术前评估时患者认为的舒适体位。
(2)用纤维支气管镜确认气管导管位置。
(3)如果可能,在纤维支气管镜指导下,推进气管导管以穿过任何狭窄部位。
(4)硬质支气管镜,有助于穿过狭窄部位,使患者得到有效通气。
(5)恢复患者自主呼吸。
2 血流动力学并发症。
(1)与肿瘤压迫心脏和大血管有关,患者表现严重低血压、心律失常、心搏骤停。
(2)考虑以下方面的治疗。
a. 容量复苏。
b.评估外科出血情况。
c.评估张力性气胸。
d.对严重患者,立即行胸骨切开术,通过外科手术解除肿物的压迫。
e.对严重的顽固性血流动力学不稳定患者,考虑心肺复苏。