类别
五官科/眼部疾病
概述
一、眼部疾病、眼科用药与全身及麻醉相关性
不同年龄患者可能伴发相应全身合并症,如儿童的肥胖、上呼吸道感染,老年人易患心脑血管疾病等。眼科疾病常是全身疾病在局部的表现,眼科治疗用药可能引发全身反应而影响麻醉的实施。
(一) 全身疾病与眼科疾病
1. 半乳糖血症(galactosemia) 由于半乳糖激酶缺陷使半乳糖不能转化为葡萄糖而沉积在组织中。表现为白内障,生长发育迟缓、智力低下和肝硬化,血及尿中半乳糖水平增高。对麻醉的影响主要是低血糖和肝功能受损。
2. 高胱氨酸尿症(homocystinuria) 由于胱硫醚合成酶缺乏导致高胱氨酸不能转化为胱硫醚而引发高胱氨酸堆积。可发生眼晶状体异位,同时生长缓慢、智力低下。血小板凝集、血栓形成是致死的主要原因之一。
3. 黏多糖病(mucopolysaccharidosis) 当相应的酸性黏多糖降解酶缺乏时,黏多糖中的硫酸皮肤素、硫酸类肝素、硫酸软骨素和硫酸角质素在体内堆积并累积全身多个组织和器官。不同的亚型临床表现不同,可出现角膜云翳混浊、视网膜变性。患者多伴有发育和智力障碍,头颅及五官畸形、关节及四肢挛缩或畸形、心脏增大、肝肿大、神经系统症状等受累表现。麻醉时应特别关注困难气道,特别是寰枢椎不稳定与脊髓损伤的风险。
4. 弹性假黄瘤(pseudoxanthoma elasticum)罕见的遗传性弹力纤维缺陷性疾病,主要累及皮肤、视网膜和心血管系统。常伴发高血压和冠心病,可发生出血倾向。
5. 重症肌无力(myasthenia gravis,MG) 多伴有眼肌受累,最初表现为眼外肌乏力、麻痹、眼睑下垂和复视。进一步发展可累及咽喉、软腭和舌肌无力,引起吞咽困难和呛咳。
6. Hallermann-Streiff综合征 又称眼-下颌-颅面部畸形伴毛发缺失综合征。眼部畸形以白内障和小眼畸形多见,同时伴有侏儒症、“鸟样面容”、下颌发育不全、智力障碍。麻醉应关注困难气道。
7. Sturge-Weber综合征 患者表现为颜面部血管瘤,眼周为重。此类患者部分合并有颅内血管瘤,可能发生颅内出血,因此,术前应行头颅MRI扫描,以明确是否有颅内病变。
8. 马方综合征(marfan syndrome,MFS) 是一种累及结缔组织的遗传性疾病,引发全身各器官病理生理改变。在眼部的表现常见为晶状体脱位、视网膜剥离、近视等。另一重要的受累器官是心脏,因此,术中主要问题是心血管功能的维护。
9. 恶性高热(malignant hyperthermia,MH)是一种病死率很高的疾病。眼肌手术中,特别是小儿先天性眼肌病变应警惕MH的发生。
10. 动脉硬化(arteriosclerosis) 全身动脉硬化可能波及眼底动脉,常累及视网膜中央动脉,可引起视网膜中央动脉阻塞。
11. 高血压(hypertenstion) 高血压的眼底改变被认为是评估高血压病程及脏器受损严重程度的指标之一。视网膜动脉受累早期可呈痉挛状态且粗细不一,管壁反光增强,动静脉管径比例倒置。进一步发展则出现视网膜水肿、出血及渗出。恶性高血压则可见眼底动脉明显狭窄、出血、渗出、视神经盘及其周围视网膜水肿。
12. 糖尿病(diabetes mellitus,DM) 随着糖尿病病程的延长,眼部并发症发生率增加。主要表现为屈光改变、眼部干燥、易发结膜炎、角膜及虹膜病变,白内障、青光眼、眼底病变。
13. 血液系统疾病 贫血、红细胞增多症、出血性紫癜及白血病等均可能导致眼部病理生理的改变,包括视网膜出血、渗出、水肿、视神经盘水肿等。
(二) 眼科治疗用药与麻醉关系
眼科用药之间的相互作用可能对麻醉产生影响,眼局部用药引发的全身反应可能增加麻醉的不良反应。
1. 毛果芸香碱(pilocarpine) 主要作为缩瞳药来治疗青光眼。此药促进唾液腺和汗腺分泌作用较强,还可引起恶心、呕吐,腹泻、记忆力障碍等全身反应。
2. 肾上腺素(epinephrine) 眼局部应用可减少房水分泌,增加房水排出,降低开角型青光眼患者的眼内压。局部应用大约维持15min左右,较少发生全身吸收反应。但对伴有冠心病、高血压患者还需慎用。
3. 去氧肾上腺素(phenylephrine) 用于散瞳,吸收后可出现升高血压、心悸、紧张、头疼、恶心呕吐。尤其是在眼内注入,用于散瞳后,血压有明显的升高。
4. 噻吗洛尔(timolol) β肾上腺素能受体阻断药用于控制眼压,全身吸收后可导致心动过缓,阿托品难以纠正。对于阻塞性肺部疾病患者、充血性心衰或Ⅰ度以上的房室传导阻滞的患者应慎用。
5. 乙酰唑胺(diamox) 用于降低青光眼患者的眼压,可引起低血钾和代谢性酸中毒。
6. 甘露醇(mannitol) 甘露醇的高渗性利尿作用可降低眼压,主要不良反应发生在大量快速输注时,心、肾功能不良者应警惕发生高血压或低血压、充血性心衰、肺水肿、肾衰和电解质紊乱。
7. 乙酰胆碱(acetylcholine) 晶状体摘除后有时会在眼内应用乙酰胆碱产生缩瞳作用。其可能导致心动过缓、唾液和支气管分泌物增加,甚至支气管痉挛。长期服用可引起低血钾、低血钠和代谢性酸中毒。
8. 抗胆碱酯酶药(anticholinesterase) 长效抗胆碱类缩瞳药二乙氧膦酰硫胆碱(碘依可酯),用于其他药物难治的青光眼以及一些儿童的调节性内斜视。停药4～6周后胆碱酯酶活性才能恢复。经局部吸收入体内可以延长琥珀胆碱的作用时间。过量吸收还可出现恶心、呕吐、急性痉挛性腹痛,甚至支气管痉挛以及延长酯类局麻药的代谢,易发生毒性反应。
二、眼科手术麻醉特点
(一) 维持稳定的眼内压
1. 概述 眼球内容物作用于眼壁的压力称之眼内压(intraocular pressure,IOP),简称眼压,正常值为1.3～2.8kPa(10～21mmHg)。眼内液体循环、晶状体代谢和适当眼屈光有赖于正常的眼压维持。产生眼压的主要内容物为房水、晶状体和玻璃体、眼内血液容积,这些内容物与房水的生成和排出处于动态平衡状态,一旦打破平衡就可能导致眼压的变化。房水由后房内睫状体中睫状突产生,经瞳孔流入前房,再经虹膜角间隙进入Schlemm管,然后流入巩膜外静脉,排入到海绵窦或静脉系统,最终回流到上腔静脉和右心房。房水产生增加或排出受阻均导致房水的蓄积而使IOP升高。IOP慢性升高将干扰眼内供血和角膜代谢,引起角膜混浊和视网膜血流减少。IOP降低将增加视网膜脱离和玻璃体积血的发生率。手术和麻醉对IOP的影响通常是一过性的,但风险较大。术中突然IOP升高,有发生眼内容物脱出,压迫视神经,甚至导致失明的危险。如果IOP已经升高,则术中进一步升高可能诱发青光眼。术中IOP降低则可能影响视网膜脱离修复手术的效果。
影响IOP的常见因素有三种:①眼外压力增加;②巩膜硬化,顺应性降低;③眼内容物容积变化,其中房水发挥了重要作用。体循环压力的改变间接影响IOP,静脉压较动脉压更明显。
2. 麻醉药物与眼内压 麻醉药物通过三种机制影响眼内压:①改变房水生成和排出;②改变眼内血容量;③影响中枢对眼外肌张力或眼内血管平滑肌张力的调节。除琥珀胆碱和氯胺酮外,大部分麻醉药物呈现降低眼压的趋势。琥珀胆碱引起的肌颤可通过眼外肌收缩使IOP急剧升高。氯胺酮通过增加眼外肌张力、升高血压、增加脑血流量间接升高IOP。但有报道认为,眼球震颤导致的测量眼压的结果并不可靠。也有报道显示,在儿童中应用氯胺酮并没有导致IOP的明显增加。另外,氯胺酮的剂量、给药途径、术前用药等均可能影响IOP测量结果。吸入麻醉药可能通过抑制中枢神经系统改善房水循环,松弛眼外肌而降低IOP。静脉麻醉药总体趋势是降低IOP,尤以丙泊酚最明显,对于IOP已经升高的患者,丙泊酚降低IOP的效果更明显。依托咪酯降低IOP的作用低于丙泊酚。大部分麻醉性镇痛药和镇静药均有不同程度降低IOP的作用。苯二氮类药物引起瞳孔扩大,使闭角型青光眼房水流出道受阻而升高IOP,但小剂量并不增加IOP甚至可降低IOP。
3. 麻醉方法与眼压
(1) 局部麻醉:局部麻醉药眼内注射,剂量过大可导致对眼球的直接压力而使IOP增高。球后神经阻滞操作本身如果损伤血管引起出血,则可通过眶内压力的增加导致继发性IOP增高。
(2) 全身麻醉:麻醉过浅、血压升高、呼吸阻力增加、动脉血二氧化碳分压升高、呛咳、躁动、头低位,以及任何引起颅内压力增高的情况均可使IOP升高。高通气和低体温降低IOP。
(二) 眼心反射
眼心反射(oculocardiac reflex,OCR)是压迫、刺激眼球或眼眶,牵拉眼外肌时引起的心动过缓或心律失常。OCR的反射弧传入支为三叉神经的睫状长、短神经,传出支为迷走神经和心内神经节。临床表现为突然发作的心率减慢、心率失常,可伴有血压下降及胸闷、心慌、憋气、烦躁、冷汗等主观症状。OCR直接与手术操作和刺激有关,小儿较老年人易发。小儿斜视手术中最易发生,特别是牵拉内直肌时;眶内手术、眼球摘除术及视网膜手术也时有发生。局部麻醉和全身麻醉均可发生OCR,缺氧、二氧化碳蓄积、浅麻醉,以及迷走神经张力增加时更易发生。术前给予阿托品对OCR的发生有一定的预防作用,一旦发生应即刻暂停手术刺激,通常均可缓解,必要时静脉注射阿托品或其他抗心律失常药。
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