类别

老年科

术后管理

术前及术后对肺部问题的关注非常重要。有研究表明,在65岁及以上接受普通外科手术治疗的患者中,常见术后并发症的发病率为:肺不张17%、急性支气管炎12%、肺炎10%、心力衰竭或心肌梗死6%、谵妄7%、新出现的局灶性神经系统症状1%。在高危手术中,如血管手术,较严重的肺部并发症的发生率达15.2%。目前已经明确许多行择期非心脏手术后肺部并发症的危险因素,一些风险指数已被用于预报术后肺炎的发生。老年患者因为咽喉感觉随年龄进行性的减退而导致误吸的风险增高,而吞咽功能的障碍也使老年患者更容易发生误吸。在心脏手术后,吞咽功能障碍的发生率为4%,在老年患者中更为常见。心脏手术后吞咽功能障碍的发生与术中使用经食管超声心动图检查密切相关,致使吸入性肺炎的发生率高达90%。因此,对于呼吸功能恢复较慢,术后苏醒延迟的患者,不宜积极催醒,应适当等待让患者自然苏醒。对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者,应予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒,以避免拔管后误吸等并发症的发生。
实验室和临床研究均支持痛觉随年龄增加而下降的观点,然而,目前还不能明确这种改变是由于老化进程引起还是其他年龄相关效应的反映,如合并症增加。一个较大的问题是患者出现认知功能障碍。证据表明,对老年病学家来说,对患者特别是那些严重认知功能受损的患者进行疼痛评估,是很困难的。然而,评估老年人疼痛的基本原则与其他年龄组的原则并没有差异。对于老年患者语言疼痛量表优于非语言疼痛量表。由于老化进程会改变功能器官储备和药动学。疼痛评估和药理剂量调节共同成为老年患者术后镇痛管理的挑战。术后疼痛会对老年人产生不利影响,诸如心率加快、心肌耗氧增加。完善的术后镇痛能使患者早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,减少术后并发症。但是老年患者术后镇痛的安全性应基于呼吸、循环的稳定。处理衰弱的老年患者术后疼痛时候,应谨记以下几条基本原则。第一,尝试多模式镇痛方法很重要,如患者自控静脉镇痛与区域神经阻滞联合,可提高镇痛效果和减轻镇痛药毒性。对于虚弱的老年患者此原则尤其重要,因为他们常常对全身应用麻醉性镇痛药的耐受极差。第二,使用位点专一镇痛是对全身镇痛方法的有效补充。某些手术部位,如上肢,特别适合局部神经阻滞。其他手术,如胸廓切开术,疼痛剧烈,可以考虑椎管内镇痛或肋间神经阻滞术。第三,尽可能使用非甾体类的抗炎药物,以减少麻醉性镇痛药用量,提高镇痛效果和减少炎性介质的释放。除非患者有禁忌证,或是有出血和消化性溃疡的强烈倾向,非甾体抗炎药应当常规使用。以阿片类药物为主的术后镇痛管理适用于老年患者,但应牢记剂量需根据年龄来调整。术后充分镇痛,抑制交感神经反射,降低过度的应激反应,能明显降低心肌缺血的发生,有助于维持机体内环境稳定,对高龄患者和个体差异大的情况,似乎有更大优点。
术后的早期至数周内,认知功能测试结果的短期改变已有文献报道,典型表现包含了多个认知区域,如注意力、记忆力、计算能力和综合思维能力。早期的术后认知功能减退大部分在3个月内可逆转。心脏手术后6周内认知减退的发生率为36%。据报道,在65岁以上的老年患者行非心脏大手术后第1周认知减退的发生率为26%,第3个月为10%。术后早期认知功能减退的预测因素包括年龄、低教育水平、术前认知损害、抑郁和手术方式。短期的术后认知功能障碍可能与多种病因有关,包括微栓塞(特别是心脏手术)、低灌注、低体温、全身性炎症反应(体外循环)、麻醉、抑郁和遗传因素(E4等位基因)。
麻醉是否与远期术后认知功能障碍有关存在争议,而且也是一个迫切需要研究的领域。在非心脏手术中,麻醉对远期术后认知功能下降有中等程度的影响,并且这种影响随年龄增大而增强。在实施冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中,Newman及其同事报道了术后5年内认知减退发生率为42%。而且,5年总体认知功能评分较低者与全身健康状差和从事体能工作量少有关。纽曼的研究并没有包括非手术的对照组。其他的关于认知功能和CABG并且有非手术对照组的研究表明,远期的术后认知功能异常可能有多种因素,而不仅仅是麻醉和手术造成的。首先,有基础冠脉疾病的患者与没有冠脉疾病的患者相比,基础认知水平测试的得分更低。其次,使用体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术后远期认知损害结果相似。这些数据表明,麻醉和手术后远期认知水平的改变病因学与潜在的脑血管病变风险因素相关。控制这些风险因素,如血压,胆固醇和糖尿病,可能有助于减缓远期认知水平减退。另外,短暂的医疗事件,如新发卒中、全身麻醉下的手术或心导管检查等,在远期认知水平减退方面的作用还有待进一步明确。
对该并发症的处理:
①应以预防为主,提高麻醉医师及临床医师对疾病的认识,做好充分的术前准备,尽可能纠正术前存在生理功能紊乱。
②加强术前访视及谈话,对术前存在易发生POCD风险因素的患者应向家属说明术后精神障碍谵妄的可能性,减少不必要的医疗纠纷,对患者进行耐心细致的解释工作以消除恐惧心理。加强术前心理支持和术后随访有利于及时诊断治疗。
③术中及术后严密观察,合理选择麻醉用药,在病情许可的情况下,尽量不用可引发谵妄的药物,加强围术期管理。
④药物治疗的目的是镇静、改善睡眠、控制精神症状。
新近一些内科新技术已成熟的应用于老年患者的器官功能不全时的治疗,如原有肾功能减退的老年患者,术后易发生肾衰竭,可采用持续肾脏替代疗法(CRRT)辅助肾功能恢复。主动脉内球囊反搏(IABP)技术,可用于部分左心功能不全的辅助治疗。起搏器可用于部分心律失常的治疗。纤支镜下取痰栓,有助于老年人肺功能的恢复;无创呼吸机有助于慢阻肺患者早期脱离有创通气等。麻醉医师可利用这些新技术,促使更多的术后老年危重患者转危为安。而老年患者在重症监护治疗后的远期效果研究正在不断涌现。能否从ICU中幸存,似乎与收入ICU时疾病的严重程度最为相关,而年龄和院前功能状态则与远期生存率最为相关。痊愈通常是一个长期的过程,许多老年患者需要在出ICU后的一年内使用IADL的辅助。