类别

儿科/儿科常见疾病

概述

儿科麻醉概述

术前管理

1 伦理和法律的考虑
1.1 未成年患者,除外获得行动自主权或由法庭判定为成熟未成年人,一般无法签署有关医疗事宜的知情同意书。
1.2 一般来说,由未成年患者的代理人(例如,父母、监护人、法庭)负责做出决定,并签署知情同意书。
1.3 有关儿科患者的决策力,儿童认知情感发育建议参考“七岁法则”。
1.3.1 一般地,代表年龄小于7岁儿童做决定,应该采取最佳利益标准。
1.3.2 年龄7～14岁儿童,具有一定是非判断能力,可部分参与治疗相关性知情同意。
1.3.3 对于青少年患者,知情同意至关重要。然而,在危及生命和肢体的急症治疗中,就需要由其代理人负责抉择。
1.4 麻醉医生与患儿之间的保密协定。
1.4.1 应该恪守协定,除非保密协定会给患者或其他人造成严重伤害。
1.4.2 告知未成年患者及其代理人,进行常规术前妊娠测试。如果测试结果为阳性,就仅告知患者本人,但是应该强烈建议患者自行告知其代理人。
1.5 属于“耶和华见证人”的患儿。
1.5.1 术前尽早地和公开地讨论输血问题。
1.5.2 不伴有心脏疾病的患儿,若无显著性酸中毒或器官功能不全,可耐受Hb=7g/dl。
1.5.3 对于特殊情况,患儿可能发生严重贫血,而其监护人拒绝输血,术前需要获得法律颁令,使“没人管孩子”接受法院监护。就此可咨询医院伦理委员会。
2 解剖学和生理学
2.1 气道。
2.1.1 与成年人比较,儿科患者枕部较大而颈部较短。因此,与其头部垫枕,不如肩部垫高更容易改善气道通畅,从而有利于面罩通气和气管内插管。
2.1.2 年龄小于6个月婴儿,其必须经鼻通气。
2.1.3 儿科患者会厌偏长而软,其喉部更靠前而偏头侧(儿童喉部对应C_3～4椎体,而成人喉部对应C_5～6椎体)。
2.1.4 现代支气管镜检查数据提示,儿童环状软骨呈椭圆形而非圆形,儿童患者声门下区呈圆柱形,其最狭窄处位于声门,而非环状软骨。
2.1.5 无套囊气管导管(ETTs)不能给正压通气提供密闭效果,而且需要重复喉镜检查和气管内插管,以更换气管导管。如果导管型号不恰当,可导致通气不足、CO₂监测不准确、麻醉气体污染、新鲜气体浪费增多。
2.1.6 儿科带套囊气管导管。
(1)可安全用于足月新生儿。
(2)导管内径较小,自主呼吸期间,其呼吸功增加。
(3)确保套囊整体位于声门下,如果应用氧化亚氮,需要频繁检查套囊内压力。
2.1.7 适当的导管深度。
(1)有关导管深度,可参照各种公式:无套囊气管导管:[4+年龄(y)]/4,带套囊气管导管:[3.5+年龄(y)]/4,或将气管导管双黑标记线对齐声门。
(2)确定导管深度正确的最可靠方法:故意将导管插至主支气管,然后向外退,直至听到双肺呼吸音。通常将导管固定于隆突上方1～2cm处(根据年龄调整)。
2.1.8 单肺通气。
(1)年龄小于6岁患者,可采用单腔气管导管插入主支气管,或用5Fr支气管阻塞器。
(2)最小号双腔气管导管(26Fr),其外径为9.3mm,一般不适合年龄小于8岁的儿童。
2.1.9 喉罩(LMAs)。
(1)主要根据患儿体重决定型号,最小号喉罩可用于3～5kg患儿。
(2)对6个月～6岁患儿,先给套囊注入部分气体,接着将喉罩翻身后插入,然后旋转180°恢复至解剖位置,这样操作成功率最高,而气道并发症最低。
2.2 呼吸系统。
2.2.1 儿童肋骨柔软、胸壁顺应性高,并且气道狭小、肺泡数量较少、肺实质顺应性低。导致其闭合容积较高,若腹腔内容物相对增加,即可使功能残气量显著性减少。
2.2.2 儿童耗氧量是成人2倍[儿童为6～8ml/(kg·min),成人为3～4ml/(kg·min)],因此,呼吸暂停期间,其呼吸储备有限。因此,儿科麻醉(例如,幽门狭窄、小肠梗阻)很少采用标准快速序贯诱导。
2.2.3 新生儿(尤其早产儿)中枢性呼吸驱动发育未完善,对高碳酸血症和低氧血症,其反应为呼吸暂停。对此类患儿,应慎用阿片类药。对可疑患儿,需转入ICU进行呼吸监测。
2.3 心血管系统。
2. 3.1 儿童自主神经系统是以副交感占主导,其对伤害性刺激反应表现为心动过缓。
2.3.2 婴儿和新生儿左心室顺应性相对较差,很难通过增强心肌收缩力来增加心输出量。
2.3.3 对低血压儿科患者,需要考虑并纠正低钙血症。
2.3.4 对循环血容量偏低的患儿,出现体循环低血压前,其可能不会表现出心率增快。
2.4 静脉通路。
2.4.1 对儿科患者,建立静脉通路是充满挑战的,可能需要采用“盲穿”技术。
2.4.2 较为可靠的“盲穿”部位:位于内踝前上方的隐静脉,位于肘前窝的肘正中静脉,位于第四、五腕骨之间的手背静脉。
2.4.3 骨髓通路较不稳定,可从胫骨近端、胫骨远端、股骨远端处,穿入髓内输液针或Touhy针。
2.4.4 对儿科患者,建立中心静脉也很困难。应用超声辅助技术,可显著性提高成功率,并可减少并发症。
2.4.5 采用Valsalva动作,可有效增加其颈内静脉或股静脉的横截面,而压迫腹股沟处,也可使股静脉显著性增粗。
2.4.6 对儿科患者,与直接桡动脉穿刺置管比较,采用导丝引导置管更容易成功。
2.5 肝肾系统。
2.5.1 新生儿体内总水量相对较高,而其血浆蛋白浓度相对较低。
2.5.2 婴儿体内总蛋白和白蛋白结合率,需要到出生后10～12个月才能达到成人水平。
2.5.3 肝脏P₄₅₀酶系统,需要到出生后数月至数年才成熟。葡萄糖醛酸化作用,需要到出生后6个月才成熟。
2.5.4 重要的是,对酰胺类局部麻醉药、吗啡、巴比妥类、地西泮,婴儿比稍年长儿童清除更加缓慢。
2.5.5 对年龄小于6个月婴儿,若无相应监测,应该慎用吗啡。
2.5.6 婴儿的肾小球滤过率和肾脏浓缩功能,直到出生后5～6个月才发育成熟,其不能有效清除血管内多余钠。因此,围手术期液体复苏,应该选择等渗性平衡盐溶液。
2.5.7 最初几个月,患儿体内肝糖原储备较少。如果禁食时间较长,需要监测血糖水平和(或)补充葡萄糖溶液,输注速率为6～8mg/(kg·min)。
2.5.8 一般来说,对年龄小于3个月、伴明显肝脏疾病、脓毒血症、长时间肠外营养患儿,需要在术中补充葡萄糖。
2.6 血液系统。
2.6.1 出生后2～3个月,婴儿可出现生理性贫血,血红蛋白最低值为110～115g/L。
2.6.2 预计血容量:早产儿100ml/kg、足月儿90ml/kg、婴儿80ml/kg,儿童70～75ml/kg。
2.6.3 给新生儿和免疫损害儿童输注红细胞,必须要求交叉配血、去白细胞、经过辐照。其他患儿输血,只是需要交叉配血和输注去白细胞的红细胞。
2.6.4 输注库存血,可增加患儿血钾浓度,但是少量输血一般不会导致高钾血症。对预计需要大量输血的患儿,应向血库申请新鲜(7天)或洗涤红细胞。
2.7 胃肠道系统。
2.7.1 与成人比较,儿童禁食后,其胃内容物更多(以ml/kg计算),而胃液pH更低。
2.7.2 围手术期患儿肺内误吸的发生率将近1:3000～1:2000,其中80%发生于麻醉诱导期。令人感到惊讶地:肺内误吸相关性死亡率却较低。在发生误吸事件后,如果患儿持续2小时不需要吸氧,即可放心出院,一般不伴发后遗症(表103-1)。                                                                                                                                                                                                                                                             <            

表103-1 儿科禁食(NPO)指南

2.8 皮肤。
2.8.1 小儿体表面积较大、皮肤浅薄、脂肪储备不足,故麻醉过程容易散热。
2.8.2 保温毯、加热灯、温液器,均有利于维持患儿体温,手术室温度可调至24～27℃。             

术中管理

1 吸入诱导。
1.1 多数患儿发生误吸的风险较小,与清醒状态静脉穿刺置管和静脉诱导比较,患儿更容易接受面罩吸入麻醉诱导。
1.2 混合氧化亚氮可加快七氟烷吸入诱导。如果发生气道问题,其可减少预充氧气储备。
1.3 在麻醉诱导期,开始只将面罩轻靠患儿,待其入睡后,再将面罩扣紧。
(1)对躁动患儿,麻醉医生可用一只手扣紧面罩,另一只手固定其枕部。
(2)采用球囊-面罩系统轻柔地辅助通气,并与患者呼吸方式保持同步,有助于患儿快速进入麻醉第Ⅱ阶段。
1.4 如果需要在清醒状态下建立静脉通路,可在穿刺部位涂抹混合局部麻醉药乳膏EMLA。预先涂抹至多个部位,并用封闭敷料覆盖,等待60分钟后起效(表103-3)。                         

表103-3 为达到1MAC值,根据患儿年龄所需调整蒸发罐的刻度

2 肌松药。
2.1 除非另有明确禁忌证,琥珀胆碱可用于快速序贯诱导插管和治疗顽固性喉痉挛。
2.2 给患儿气管内插管,琥珀胆碱用量:2mg/kg Ⅳ或4mg/kg IM。
2.3 治疗喉痉挛,琥珀胆碱用量:0.1mg/kg Ⅳ。
2.4 患儿容易发生心动过缓,注射琥珀胆碱,同时给予阿托品0.01～0.02mg/kg Ⅳ或IM。
2.5 给患儿气管内插管,通常可不使用肌松药。静脉注射丙泊酚(1～3mg/kg)、瑞芬太尼(新生儿、婴儿3～5μg/kg,儿童1～2μg/kg)和阿托品(0.01～0.02mg/kg)或格隆溴铵(0.004～0.01mg/kg),加深吸入麻醉。
2.6 气管内插管时,给患儿声带和声门下区,注射表面麻醉药利多卡因(2～4mg/kg),可抑制咳嗽及喉痉挛反射。
2.7 如同成年患者,根据体重决定非去极化肌松药用量,应用四个成串刺激(TOF),监测及逆转肌松作用。
2.8 由于患儿容易出现术后并发症,故强烈建议逆转神经肌肉阻滞作用。对新生儿和婴儿来说,维库溴铵是一种长效肌松药。在给药60分钟后,其神经肌肉功能仅恢复10%。                                     

术后管理

术后恶心呕吐。
1 对新生儿和婴儿,很少发生术后呕吐。
2 学龄儿童比成年患者(34%～50%)更容易发生恶心呕吐,故需采取适当预防措施。
3 联合地塞米松(0.15～0.5mg/kgⅣ)和5-羟色胺受体拮抗药(昂丹司琼0.1mg/kg Ⅳ),术后恶心呕吐可减少50%～60%。甲氧氯普胺(0.1～0.15mg/kgⅣ)是一种有效救援性止吐药。             

注意事项

疼痛处理
1 非麻醉性镇痛药。
1.1 对乙酰氨基酚属于轻、中度镇痛药,可口服(15mg/kg,q 6h),亦可经直肠给药(首次负荷量35～40mg/kg,其后每次15mg/kg)。现在美国已有儿童专用静脉制剂,详见第129章“实用儿科麻醉科”,查阅用药剂量。
1.2 小于3个月患儿,使用对乙酰氨基酚最大剂量为每24小时60mg/kg,稍大儿童使用最大剂量为每24小时90mg/kg。
1.3 对乙酰氨基酚栓剂,可经手掰开后使用,但无法精确估测其剂量。
1.4 其他有效辅助镇痛药。
(1)布洛芬10mg/kg PO。
(2)酮咯酸0.5mg/kg Ⅳ,最大剂量30mg。
1.5 对年龄小于19岁患儿,由于存在发生瑞氏综合征(RS)的风险,不应该常规使用阿司匹林或含阿司匹林的药物。
2 麻醉性镇痛药。
2.1 大多数人工合成或半合成的阿片类药,均适用于儿科患者。
2.2 对无监测的新生儿或婴儿,慎用美沙酮或吗啡,由于其清除率受损。
2.3 对气管内插管的新生儿,若持续输注阿片类药物,应使用不含防腐剂的制剂。
2.4 常见的静脉使用阿片类药物包括以下三种。
(1)吗啡(0.05～0.1mg/kgⅣ)。
(2)芬太尼(0.5～1μg/kg Ⅳ)。
(3)氢吗啡酮(0.01～0.015mg/kg Ⅳ)。
2.5 常见的口服阿片类药包括以下三种。
(1)可待因(含对乙酰氨基酚)(0.5～1mg/kg)。
(2)羟考酮酏剂(0.05～0.15mg/kg)。
(3)氢可酮酏剂(含对乙酰氨基酚)(0.15mg/kg)。
3 区域麻醉。
3.1 对儿科患者,应用区域麻醉已经越来越广泛,尤其引入超声引导技术以后。
3.2 有研究评估24000例儿科区域麻醉,其并发症发生率为0.09%。
3.3 对儿科患者,需要关注局部麻醉药毒性反应,根据体重精确计算局部麻醉药用量。
3.4 就血浆α₁酸性糖蛋白水平而言,新生儿和婴儿低于成人。因此,在使用等价剂量的酰胺类局部麻醉药时,未结合状态药物水平较高。此外,药物注射后,婴幼儿血浆药物浓度达到峰值的时间会延长。
3.5 如同成年患者,可从骶部、腰段、胸段水平,经硬膜外持续输注药物。
(1)建议应用影像学或超声检查,确定硬膜外置管位置。
(2)对6个月～10岁的患儿,从皮肤到腰段硬膜外腔隙的距离大约为1mm/kg。
(3)硬膜外试验用药,需要增加肾上腺素0.5μg/kg。
(4)硬膜外注射负荷剂量,按照每个皮区水平0.04～0.05ml/kg。
3.6 对儿科患者,采用周围神经阻滞是安全而有效的。
(1)单次阻滞用药剂量,随神经阻滞部位和采用技术而变化(例如,阻力消失、超声引导技术、神经刺激仪指导)。
(2)对大多数周围神经,注射0.2～0.3ml/kg局部麻醉药,即可获得满意的阻滞效果。
(3)一般而言,与成人患者比较,儿科患者神经阻滞作用时间较短。