类别

日间手术麻醉

概述

门诊手术的麻醉

术后管理

麻醉后恢复和出院
1 患者门诊手术完成后延迟出院的原因是多方面的(表130-4)。     

表130-4 门诊手术后延迟出院的因素

摘自Awad IT,Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can J Anaecth,2006,53:858-872.
2 术后疼痛和术后恶心呕吐(PONV)。
2.1 通常会延长门诊手术患者在复苏室(PACU)的停留时间。
2.2 术前应该积极地制定解决这些问题的计划。
3 疼痛。
3.1 疼痛控制必须采用多模式协同的策略。
(1)联合用药应该在镇痛的同时,最大限度地降低药物副作用。
(2)经常使用下列药物中的一些或全部:非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、NMDA拮抗药、阿片类药,联合用药可最大化镇痛效果并最小化药物副作用。
3.2 周围神经阻滞(PNBs)可以提供特定位置的手术麻醉和术后镇痛,减少阿片类药物用量和降低阿片类药物相关的副作用。
3.3 作为多模式术后疼痛管理方法的一部分,使用长效局部麻醉药进行周围神经阻滞,可以提供较长时间的镇痛效果。
(1)放置一根神经周围导管,随后在家连续输注局部麻醉药,可进一步延长镇痛时间。
(2)在运动和感觉阻滞消退之间,可以安全地让患者出院回家。
(3)接受下肢周围神经阻滞的患者,需要接受拄拐行走的训练。
(4)对那些被认为不安全或没有足够家庭资源的患者,需要另做安排。
(5)接受上肢周围神经阻滞的患者,需要把患肢固定在吊带中。
(6)针对被神经阻滞的肢体的保护和护理,需要提供说明。
(7)如果患者带着神经周围导管出院,需要对导管护理和拔除、局部麻醉药毒性反应的症状和体征,予以补充说明。
(8)要考虑周围神经阻滞消退和开始服用镇痛药物的时间,以便在周围神经阻滞作用消退时能够预料并最大限度地减低疼痛。
(9)如果采用周围神经阻滞,需要准备20%脂肪乳剂,以作为治疗局部麻醉药诱导的心脏毒性的策略之一。
4 术后恶心呕吐。
4.1 门诊手术相关的术后恶心呕吐,由于延迟出院和住院治疗,从而会增加医疗成本(药物成本和护理服务)。
4.2 在美国每年超过3100万患者接受门诊手术的麻醉,有0.1%～0.2%门诊手术患者将意外地住院,所以该比例还是相当显著的。
4.3 积极地预防和治疗术后恶心呕吐是比较明智的。
5 出院标准。
5.1 美国专业认证机构要求执行规章制度,以保证门诊手术麻醉后患者能安全恢复。
5.2 多种评分系统,可以促进患者能及时且安全地离开苏醒室和做好回家准备。
5.3 结果导向系统的出院标准。
(1)患者思维敏捷,能认清时间和空间。
(2)患者生命体征比较平稳。
(3)通过口服镇痛药或周围神经阻滞进行镇痛。
(4)恶心和呕吐得到控制。
(5)可以行走,并不感觉头晕。
(6)手术部位没有意外的出血情况。
(7)按照实际情况,能经口补充液体和排尿(表130-5)。                                                                                                                                         

表130-5 门诊手术后经口补充液体和排尿

摘自Awad IT,Chung F. Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can J Anaesth,2006,53:858-872.
(8)由外科医生和麻醉医生给予患者出院指导和处方。
(9)患者做好出院的准备。
5.4 这些系统最大限度地保障患者安全,同时避免不恰当地和仓促地出院。
5.5 门诊手术后,必须有能负责任的成人来陪同患者。                     

麻醉并发症

门诊手术后患者意外住院
1 门诊手术后患者意外住院的发生率,有报道为1%～2%。
2 导致患者意外住院的原因是多方面的,包括手术时间较长、术后出血、疼痛和术后恶心呕吐。
3 较低的发生率反映出术前对一些认定因素的辨识和管理是比较成功的。
3.1 风险辨识,包括选择手术患者。
3.2 多学科联合解决相关问题。
3.3 多模式镇痛,包括区域麻醉和周围神经阻滞。
3.4 积极的预防和治疗术后恶心呕吐的策略。                             

注意事项

围手术期突发情况和转运
1 麻醉医生应该能够亲临现场,直到解除对患者的麻醉管理。
2 在高级抢救技术(例如,高级心脏生命支持、儿科高级生命支持)受过专业训练的人员,必须随时可以派上用场。
3 专业的救援人员,可以紧急处理和稳定突发情况。
4 必须能够立刻认清形势:围手术期紧急情况,其发展已超越门诊手术室或诊所医疗环境所具备的医疗资源或医疗救援能力。
5 紧急救援和转运方案必须就位,并毫不犹豫地将其启动。
6 将患者转运至住院病房的方法。
6.1 激活911呼救系统。
6.2 医院紧急医疗服务。
6.3 将患者安置在担架车上,准备好氧气、监护仪、人工复苏器和其他复苏设备,再将其转运并通过停车场、医院通道等。
7 麻醉医生、入院主管医生、复苏室或ICU医生必须直接沟通,完成详细的交接班。
8 为应对这些突发情况,需要经常性地训练,以确保面对紧急情况时,包括医务和行政在内的所有人员都能各司其职,所有医疗供给都整齐待用。
9 所有门诊中心都应该配备丹曲林、抢救设备和书面协议,以便治疗恶性高热,尤其在使用药物可能触发恶性高热时。
10 所有门诊中心都应配备静脉使用的20%脂肪乳剂,可以作为治疗局部麻醉药诱导的心脏毒性的策略之一。
11 外科医生应该在周边数家医院都有收患者入院的特权、与其他有收住医院特权的医生之间有转诊协议,或者与周边医院有急诊转诊协议。