类别
日间手术麻醉
概述
日间手术(ambulatory surgery)是指患者的住院、手术与出院在24小时内完成。其他的名称包括:门诊手术、非住院手术、当日手术以及诊室手术。20世纪初,Ralph Waters在美国依阿华州开设门诊麻醉诊所,主要为牙科及小型外科手术提供麻醉,这通常被认为是现代日间手术麻醉(ambulatoryanesthesia)的雏形。1984年随着日间手术学会成立,日间手术麻醉正式作为亚专科开始得到发展。日间手术量不断增加,同时越来越多择期手术转为日间手术。有些国家,如美国,日间手术占所有手术的比例已达65%～70%。日间手术种类越来越多,患者疾病状况也越来越复杂。因此,麻醉医师的作用已从过去主要提供最佳的手术条件和将手术疼痛降至最低转变为在手术前、中、后为有并存疾病的患者提供最佳的管理、治疗,成为围术期医师。麻醉医师在患者的选择、术前评估和术后恢复中扮演越来越重要的角色。
与传统的住院手术不同,日间手术可以给患者、医疗服务提供者、甚至医院带来诸多益处(表28-1)。
表28-1 日间手术的优点
| 患者优先选择,特别是儿童和老年人 不必依赖于医院内可用的床位 手术时间安排上弹性更大 病死率和病残率更低 感染率更低 患者量更多(更高效) 手术等待更短 整体花费更低 术前检查和术后医疗更少 |
引自:Ronald D.Miller,著. 曾因明,邓小明,译.米勒麻醉学.第7版.北京:北京大学出版社,2011:2440
患者的选择
适合日间进行的手术应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展,现在已经有很多种类的手术可以在日间开展(表28-2)。
表28-2 适合在日间进行的手术种类
| 科别 | 实施手术 |
| 牙科 | 拔牙、复位、面部骨折 |
| 皮肤科 | 皮肤病变切除 |
| 普通外科 | 活检、内镜检查、包块切除、痔切除、疝修 补术、腹腔镜下手术、静脉曲张手术 |
| 妇科 | 宫颈楔形切除术、扩宫和刮除术、宫腔 镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎、阴式 子宫切除 |
| 眼科 | 白内障摘除、睑板腺囊肿切除,鼻泪管再 通、斜视矫正、测眼压 |
| 骨科 | 前交叉韧带修复、关节镜、拇囊炎切除、 腕管松解、闭合减压等 |
| 耳鼻喉科 | 腺样体切除术、喉镜检查、乳突切除术、 鼓膜切开术、息肉切除术、鼻整形术、扁 桃体摘除术、中耳整复术 |
| 疼痛门诊 | 化学性交感阻断、硬膜外注射、神经阻滞 |
| 整形外科 | 基底细胞癌切除、唇裂修复、吸脂术,乳 房整形、耳整形、瘢痕修复、鼻中隔鼻成 形术、植皮术 |
| 泌尿外科 | 尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、 睾丸切除、前列腺活检、输精管吻合术 |
引自:Ronald D.Miller,著.曾因明,邓小明,译.米勒麻醉学.第7版.北京:北京大学出版社,2011:2442
(一) 手术时间
日间手术时间最初被限定在90分钟之内,然而现在日间手术持续3～4小时已很普遍,手术时间的长短不再是开展日间手术的障碍。
(二) 患者的身体状况及年龄
一般来讲,患者ASA分级应为Ⅰ或Ⅱ级。然而,随着麻醉和手术技术的提高,一些病情相对稳定的ASA Ⅲ级患者也可在日间进行手术。年龄不能单独作为日间患者选择的障碍。
(三) 日间手术的禁忌证
随着医疗水平的提高和经验的不断积累,不适合在日间实施手术的患者范围正逐渐缩小,这类患者主要有:
1. 病情不稳定的ASAⅢ级和Ⅳ级患者 如不稳定性糖尿病、不稳定性心绞痛、有症状的哮喘。
2.有恶性高热病史或恶性高热易感者。
3.病理性肥胖合并有症状的心肺疾病(如心绞痛、哮喘),或复杂睡眠呼吸暂停综合征。
4.急性药物滥用。
此外任何不适合实施择期手术麻醉的患者均不适合实施日间手术麻醉。
术后管理
麻醉后恢复与出院
疼痛、PONV、低血压、眩晕、步态不稳等是日间手术恢复过程中的常见并发症,也是导致出院延迟的主要原因,其中女性、高龄、手术时间较长、大量液体或血液丢失及使用阿片药、非去极化肌松剂等较易发生。为使患者出恢复室与出院标准更加规范,推荐使用客观的评分系统。其中改良Aldrete评分系统(aldrete scoring system)与改良麻醉后出院评分系统(post anesthetic discharge scoring system,PADSS)分别是评价患者出恢复室与出院的简单累计指数(表28-3,表28-4)。
表28-3 改良Aldrete苏醒评分
| 评分项目 | 评分标准 |
| 活动度 | 2=活动四个肢体 1=活动两个肢体 0=不能活动 |
| 呼吸 | 2=能深呼吸和有效咳嗽 1=呼吸困难或浅呼吸 0=窒息 |
| 血压 | 2=基础血压±20mmHg以内 1=基础血压±20～50mmHg 0=基础血压±50mmHg以上 |
| 意识 | 2=完全清醒 1=呼唤可叫醒 0=无反应 |
| Sp02 | 2=呼吸空气SpO2≥92% 1=呼吸氧气SpO2≥90% 0=呼吸氧气SpO2<90% |
总分是10分,评分≥9分方能离开手术室或恢复室(引自:FromAldrete to PADSS:Reviewing discharge criteria after ambulatory sur-gery.Ead H.J Perianesth Nurs,2006,21(4):260)
表28-4 改良麻醉后出院评分系统(PADSS)
| 评分项目 | 评分标准 |
| 生命体征 | 2=术前值的20%以内 1=术前值的20%～40% 0=超过术前值的40% |
| 运动 | 2=稳定步态/无眩晕 1=需帮扶 0=不能行走/眩晕 |
| 恶心、呕吐 | 2=轻度 1=中度 0=重度 |
| 疼痛 | 2=轻度 1=中度 0=重度 |
| 外科出血 | 2=轻度 1=中度 0=重度 |
总分是10分,评分≥9分和有成人陪同即可出院回家(引自:Ronald D.Miller,著. 曾因明,邓小明,译.米勒麻醉学.第7版.北京:北京大学出版社,2011:2466)
(一) 疼痛治疗
给予患者安全有效的疼痛治疗是日间手术麻醉的重要部分之一。多模式镇痛已成为日间手术术后镇痛的主要策略,即联合应用不同类型镇痛药或不同的麻醉方法使其发挥相加和(或)协同作用,减少不良反应的发生或减轻其发生的程度。其中以小剂量阿片类药物复合非阿片类镇痛药,或复合局部麻醉的方法较常用。
1. 镇痛药物 虽然阿片类药物在术后中-重度疼痛的治疗中仍处于举足轻重的地位,但辅用非阿片类药物、减少阿片类药物用量已成为一种趋势。其中使用非阿片类药物进行预防性的超前镇痛较受推崇。常用的非阿片类镇痛药物包括:NSAIDs、COX-Ⅱ抑制剂、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、氯胺酮及α2受体激动剂可乐定、右美托咪定等。
2. 局部麻醉 局部麻醉、神经阻滞、关节腔内麻醉和表面麻醉均可以提供充分的术中和术后镇痛,减少阿片类药物用量,利于术后早期活动和离院。伤口局部浸润简单易行,通常于切皮前实施。超声引导可以提高神经阻滞的成功率并降低了并发症。
单次注药的周围神经阻滞或局部浸润麻醉后镇痛时间常局限于术后12～16小时或更短,故可通过在切口或神经周围置入导管持续注入低剂量长效局麻药延长镇痛时间,但应注意导管留置期间可能发生移位。
此外也有报道,使用经皮神经电刺激以及针灸样神经电刺激等非药物方法辅助术后疼痛治疗。
(二) 出院指征
1. 全麻和MAC后出院 日间手术术后分为早、中、晚三个恢复期。早期恢复是患者自麻醉苏醒恢复至对保护性反射的控制和恢复早期活动。此期患者在PACU接受治疗,其生命体征和脉搏血氧饱和度应被严密监测。中期恢复,患者常在躺椅上休息,并逐渐开始能行走,并准备出院。对于术后有可能出现严重并发症(如出血)、需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道镇痛的患者应留观过夜。晚期恢复指正常的日常活动的恢复,在出院归家后。麻醉药、镇痛药和抗呕吐药对患者出院后期的恢复有影响。但是,手术操作本身对患者的整体功能恢复的影响最大。出院标准见表28-4。
2. 区域阻滞后出院 区域阻滞恢复患者必须达到与全麻恢复患者相同的出院标准。椎管内麻醉后出院指征还应包括感觉正常、肌力和本体感觉的恢复以及交感神经功能的恢复。