类别
器官移植/心肺移植
概述
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终末期衰竭心脏的病理生理 终末期衰竭心脏主要表现为心力储备、心泵血能力明显降低。此时不仅每搏量及每分钟心排血量降低,心指数也降低,多数在2.5L/(min·m2)以下。心衰的终末阶段,心肌收缩能力、舒张能力和顺应性的降低,引起一系列血流动力学变化,包括左心衰竭时左室舒张末期压力(LVEDP)或容积(LVEDV)明显高于正常。患者CVP明显升高。但当伴有外周循环衰竭时,因大量血液淤滞于外周循环中,使回心血量减少,CVP不但不升高甚至降低。此外尚可能发生常见的心律失常有完全性心律不齐、心动过速和室性早搏。
2. 移植心脏的病理生理 去神经心脏的活动只能依赖于内在的固有节律、循环中的儿茶酚胺、Frank-starling机制和外源性激素来维持基本的排血量。移植中切断了交感节后、副交感节前以及心脏的传入神经,失去了交感传出神经的分布,心脏就不能对运动、低血容量或血管扩张快速反应来增加心率和收缩力。移植心脏的去神经造成其对某些药物的反应与正常有差异,有直接心脏作用的药物如肾上腺素或异丙肾上腺素成为移植后改变心脏生理的最佳选择。静息冠状动脉血流常增加。冠状动脉的自主调节在移植心脏是完整的,血流量仍然依赖于pH和PaCO2的调节。
3. 心脏移植术的适应证与禁忌证 所有的Ⅳ级(NYHA分级)终末期心衰患者,在经严格的内科治疗无效,预期寿命小于12个月者都可考虑实施心脏移植。心脏移植的具体适应证有:①内、外科治疗无效的终末期心脏病;②年龄60岁;③治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级(NYHA);④1年存活率75%;⑤无影响术后患者存活的其他疾病;⑥患者精神状态稳定、积极配合,要得到家人的支持。禁忌证有:①年龄65岁;②严重的肺动脉高压,肺血管阻力6Wood/m2;③糖尿病伴有器官损害;④活动性感染;⑤严重的其他疾病(严重的不可逆的肝、肾及肺疾病);⑥最近6～8周内出现过肺梗死;⑦严重的脑或外周血管疾病;⑧近期恶性肿瘤(2年);⑨近期消化道溃疡;⑩严重的凝血功能紊乱等。 <<>><术中管理
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麻醉诱导 是整个手术过程中最关键的阶段,诱导时应避免使用对心肌有抑制或增快心率的药物,减少影响心肌功能的药物,保证充分供氧、保证体循环和冠脉灌注压以及体、肺循环间的有效平衡。由于循环迟滞,诱导药起效迟缓,诱导药应分次缓慢注入,以免造成循环不稳定。此外,诱导用药顺序很重要,因为这些患者高度依赖于内源性交感张力和麻醉药的作用,恰当的诱导顺序可以减轻药物引起的心肌收缩功能下降,如果前负荷过多则会导致突发的心血管虚脱。不管麻醉诱导用何种药物,必须要使其负性肌力作用最小、维持正常心率和血管内容量、避免全身血管阻力降低,同时要使误吸的风险降到最低。阿片类药物是诱导时的主要用药,芬太尼用量为10～15μg/kg(最大到60～75μg/kg),其用量还要取决于受体的肝肾功能情况。在垂危患者中应用咪达唑仑或东莨菪碱来产生遗忘作用,一些患者也可以辅助使用低浓度的吸入麻醉药。肌松药可选用对循环影响小的罗库溴胺或顺阿曲库胺。
2. 麻醉与心血管功能的维持 麻醉的目标是保持血流动力学稳定和终末器官灌注。为保持血流动力学稳定,应维持合适的心率和心肌收缩力、避免前负荷和后负荷的急性改变、严防PVR升高,必要时用正性肌力药物维持。麻醉维持用芬太尼或舒芬太尼,可有效地减少术中应激反应,并且对心脏抑制轻,术中低血压发生率低。由于吸入麻醉药对心肌有抑制作用,一般不宜使用或使用低浓度。麻醉的目标是保持血流动力学稳定和终末器官灌注。为保持血流动力学稳定,应维持合适的心率和心肌收缩力、避免前负荷和后负荷的急性改变、严防PVR升高,必要时用正性肌力药物维持。此类患者常常对浅麻醉的交感神经反应比较迟钝,因此依靠血流动力学反应对麻醉深度进行评估比较困难,而且,以阿片类药物为主的麻醉方案也会减少术中知晓的发生率。与老年患者相比,年轻患者术中知晓的可能更大,因此,在体外循环开始及升温时应该补充芬太尼类药,并追加咪达唑仑。如体外循环阻力增加,心肌收缩力下降时,需及时加用血管活性药物,考虑到心衰患者的循环时间延长,药物起效可能较慢,给药要慢,随时注意调整剂量。
心脏移植患者因为术前的心衰造成明显的限制性通气功能障碍、肺顺应性下降和气道压力升高,为防止通气压力过大影响静脉回流和增加肺血管阻力,需采用较低潮气量(5～6ml/kg),较快的频率(16～18次/分)达到适当的PaCO2。在体外循环前,应该尽量维持重要脏器有效的灌注,继续使用正性肌力药物和机械辅助设备。诱导后由于体内儿茶酚胺的水平下降,可能会出现血流动力学的不稳定,需及时调整正性肌力药物的剂量和配伍,常用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素和米力农增强心肌收缩力。心率对体外循环前循环的维持至关重要,宜保持相对偏快的心率来代偿固定的低输出量。应注意移植后的心脏去神经,心脏自主神经的调节均失去作用。去神经支配的心脏依赖于内在的固有节律性、循环中的儿茶酚胺、Frank-starling机制、外源性激素来维持基本的心排血量。心脏复跳后心率可能较慢,使用阿托品无效。因此,常用异丙肾上腺素增快心率。难以脱离体外循环最常见的原因是右心功能衰竭。肺动脉压力梯度和肺血管阻力指数更能准确反映肺血管的功能状态,因为两者不受心排血量的影响,直接反映肺血管的流量变化,尤其对已经发生心衰的患者,除了常规的过度通气外,主要根据肺血管的阻力大小和左、右室的收缩状况选择合理的治疗方案,包括:①合适的容量负荷;②保持窦性节律;③正性肌力支持;④血管扩张药降低PVR;⑤血管收缩药维持冠脉灌注压;⑥机械辅助设备。PDE-Ⅲ抑制剂改善右心衰患者的右室收缩功能较血管扩张药更有效。而血管收缩药在冠状动脉灌注压下降时可以改善右室的功能。一氧化氮吸入可以改善急性右心衰时的血流动力学。有学者建议经中心静脉输注血管扩张药可降低肺动脉压,经左心房(左心导管)输注去甲肾上腺素升高血压,维持冠脉灌注,但此法仅适用于严重肺动脉高压、右心衰,难以脱离体外循环的患者。经上述综合治疗右心衰仍无法控制,可采用右心辅助装置(从右房引出血液,经辅助装置返回到主肺动脉)。另外可用肺动脉球囊反搏(balloon counterpulsation)设备和体外膜肺设备,有时可以渡过难关。