类别

儿科/儿科麻醉关注点与基本操作

概述

腹腔镜下胃底折叠术和胃造口术

术前管理

1 患儿可发生周期性误吸,并伴发肺功能损害,最好术前使用支气管扩张剂。
2 对神经系统功能损害患者,可能发生气道反射损害、癫痫发作、营养不良、挛缩、建立静脉通路困难等。
3 持续使用质子泵抑制剂、抗分泌药、促胃动力药,直至手术当日。
4 常规术前备血,尽管很少需要输血,但是仍可能发生大血管破裂出血。
5 年龄稍大患儿容易发生分离焦虑,口服咪达唑仑可缓解患儿和父母的焦虑情绪。其他术前用药包括:止涎药、抗酸药、促胃动力药。                 

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)应视患儿“饱胃”状态,最好采取快速序贯诱导。然而,术前建立静脉通路困难、预充氧带来的挑战、患儿不配合,这些可能会限制快速序贯诱导。应该根据患儿具体情况,合理选择经面罩吸入诱导或经静脉诱导。
(2)完成气管内插管后可放置1根经口胃管。既可减少误吸风险,又可给胃内减压,从而有利于外科医生看清术野。
(3)无论腹腔镜手术或开放性手术,均需使用肌松药。
2 麻醉维持。
(1)复合吸入空气、氧气、挥发性麻醉药,并且静脉注射肌松药,以维持麻醉。
(2)对重度发育迟缓或需要在手术室气管拔管的患儿,可选择使用短效麻醉药物。例如,采取全凭静脉麻醉(TIVA)、静脉输注丙泊酚,或者联合输注丙泊酚和瑞芬太尼。
(3)避免使用氧化亚氮,以减少肠道扩张。
3 特殊的麻醉考虑。
(1)腹内压升高可引起下列状况。
a.膈肌移动减弱。
b.肺不张增加。
c.功能残气量减少。
d.通气/血流(V/Q)比值失调。
(2)对腹腔镜手术而言,由于需要处理高碳酸血症,可能需要增加每分通气量。除非患儿伴有颅内压升高或肺动脉高压,多数患儿比较耐受CO2升高。
(3)由于人工气腹和头低脚高体位,患儿隆突移向头侧,可发生支气管内插管。
(4)如果人工气腹时充气压较高,可妨碍静脉回流,从而引起心输出量减低。
(5)头低脚高体位,可加剧人工气腹的不利影响。
(6)手术期间,外科医生需要请麻醉医生插入食管探条,以保持被包绕食管通畅。在此操作期间,谨防意外拔出气管导管,时刻保证能够处理和看清气道情况。
(7)外科医生需要请麻醉医生帮助向胃内注气,以辅助判断胃内有无漏气。
4 麻醉复苏。
(1)通常患者复苏和拔管并不复杂,注意使用肌松拮抗药和止吐药。
(2)气管拔管前,充分吸引胃内和口咽部。
(3)根据患儿具体情况,决定采取深麻醉状态下拔管或清醒拔管。                                                                                             

术后管理

1 镇痛。
(1)对腹腔镜手术,联合使用阿片类药和在Trochar周围浸润注射局部麻醉药。
(2)对开放性手术,放置中胸段硬膜外导管,或经骶管放至中胸段硬膜外导管。
2 处置。
(1)患者术后可能呼吸功能受损,故需要严密监护。
(2)腹腔镜手术后疼痛轻微,患者次日即可进食,只需住院1～2天。
(3)开放性手术容易发生并发症,疼痛比较明显,术后住院时间较长。