类别
烧伤科
概述
烧伤(burn)一般系指热力所引起的组织伤害,主要是指皮肤和(或)黏膜的烧伤,严重者也可伤及皮下和(或)黏膜下组织如肌肉、骨、关节甚至内脏。大面积烧伤是一种严重的外伤,除局部组织遭受严重的破坏以外,身体受到强烈的刺激,内脏功能发生显著改变。大面积烧伤的患者,由于并发休克与感染,常伴有不同程度且持续时间较长的全身代谢障碍,生理功能紊乱和某些内脏并发症。因此麻醉医师必须较全面地熟悉烧伤患者,特别是严重烧伤患者的病理生理变化,熟悉烧伤患者的手术特点,才能比较正确地进行麻醉前准备、麻醉选择和麻醉处理,提高麻醉安全,减少麻醉意外发生。
术前管理
烧伤患者的术前访视与评估与一般患者既存在共性,又有特殊要求。对患者循环、呼吸及肝肾功能等做出正确评估并制订相应的个体化麻醉方案是确保患者接受麻醉和手术安全并有利于患者恢复的关键环节。
(一) 烧伤面积、深度及严重程度
烧伤面积和烧伤深度是确定烧伤严重程度的两个最重要因素,麻醉处理的难易程度在很大程度上取决于烧伤面积的大小和烧伤深度。严重烧伤可刺激各种介质的释放如白介素、肿瘤坏死因子等,进入血液循环,导致免疫抑制、感染和脏器功能损害。一般烧伤手术的大小与病情严重性一致,烧伤面积烧伤面积越大,手术切痂、植皮范围越广,对患者创伤越大,出血多,同时伴随的循环和呼吸系统的病理生理改变也越剧烈。
(二) 烧伤部位
不同部位烧伤对麻醉选择和处理产生不同的影响。腰背部、臀部、下肢后部等需要在俯卧位下进行手术,如同时伤及身体的前面部位术中还需翻身。肢体的烧伤可能会影响血压监测,胸部烧伤及焦痂形成影响呼吸。头面部及颈部烧伤,常伴有吸入性损伤,引起呼吸道梗阻、呼吸困难等。
(三) 烧伤病程
患者处于烧伤的不同病程阶段,其烧伤局部、重要脏器功能及全身状态存在很大差异,手术方法及其对麻醉的要求也不同。烧伤患者局部和全身的防御能力下降,可能引起多个脏器的功能或器质性损害,如肺部感染、肝肾功能障碍等。康复期包括残余创面或残余肉芽创面的修复,后期创面愈合后产生不同程度的瘢痕增生、挛缩,使肢体及其他功能障碍。
(四) 合并症评估
烧伤患者是否有并存疾病及并存疾病的种类和严重程度对患者麻醉的风险有很大影响,如哮喘、肝肾功能不全等。有些情况下并存疾病则成为烧伤患者麻醉的主要风险,如糖尿病可因烧伤引起酮症昏迷。因此,还必须询问有无并存疾病、病情严重程度、治疗及用药情况,并按相应的并存疾病进行术前准备。急症患者有时无法直接从患者获得有关信息,应向其直系亲属或护送人员了解情况,可能会获得一些有益的信息。
(五) 循环功能评估
严重烧伤的体液渗出期,患者常处于低循环血流动力学状态,甚至休克。随着体液的复苏治疗及病程的病理生理变化,一般烧伤后48小时后,患者处于高代谢及高血流动力学状态:心脏指数增加,外周血管阻力降低,呈现高排低阻,肝、肾及其他内脏血流量增加。通过烧伤病情及是否有心血管系统并存疾病了解,结合临床症状及辅助检查,从而对患者的心血管功能进行全面评估。
(六) 呼吸功能评估
烧伤患者术前呼吸功能评估是麻醉前评估的另一重要方面。首先应判断是否有吸入性损伤。严重烧伤,尤其头面部烧伤及昏迷患者,需判断是否有中枢性或外周性通气功能障碍。中枢性通气功能障碍主要反映在呼吸节律和频率的变化,麻醉中易发生呼吸暂停;外周性通气功能障碍包括限制性和阻塞性,限制性主要为胸部焦痂的形成限制胸廓运动,阻塞性主要为吸入性损伤和呼吸道并发症。同时迅速判断麻醉时建立气道的难易程度,准备相应插管工具及药品。对于有呼吸道烧伤或头、面、颌颈部烧伤而有气道水肿或梗塞,以及大面积严重烧伤等难以维持有效自主呼吸时,应及时气管切开,吸氧或辅助通气治疗。
(七) 其他脏器功能评估
大面积烧伤患者,尤其并发严重感染,易引起多脏器功能障碍。术前要注意患者尿量、血浆肌酐水平的变化以了解肾功能变化。如合并有肝功能障碍可能会影响麻醉药物的代谢。烧伤患者容易出现水电解质酸碱平衡失调,术前要调至最佳状态。大面积烧伤患者早期由于创伤、低血容量等的影响可能存在精神障碍。
(八) 术前准备
烧伤早期及时进行液体复苏,并纠正电解质及酸碱平衡紊乱。严重烧伤或电烧伤时,常伴有肌红蛋白和血红蛋白尿,导致急性肾功能不全,应注意碱化尿液。大面积烧伤病程长,能量消耗大,分解代谢加速,出现负氮平衡。患者常有低蛋白血症、贫血、营养不良及水电解质紊乱。术前均应积极纠正,提高患者耐受力。
术前用药种类及用量视麻醉方法及病情而定。一般患者可常规术前用药,患者若疼痛明显应加用镇痛药。对高热、心动过速者不宜用阿托品,可用东莨菪碱或新的抑制唾液分泌药物盐酸戊乙奎醚(长托宁)。吗啡可释放组胺导致支气管痉挛,有时产生呼吸抑制,在大面积烧伤及伴有吸入性损伤者不宜使用。病情严重及体质差者少用或不用术前药。
麻醉并发症
近年来,由于对烧伤所引起机体病理生理改变的认识提高,特别是有关基础理论和技术的进步,以及检测设备和手段的日益完善,烧伤ICU的设置,麻醉人员的素质提高是烧伤患者接受手术和麻醉安全性有了更好的保证。但是,术中还是不能完全避免和摆脱麻醉意外和严重并发症的发生,甚至引起患者的死亡。
一、持续性低血压
持续性低血压的原因有4个方面:即合并出血、张力性气胸、神经源性休克和心脏损伤。其中最常见的为出血,原因为合并颅脑或肢体血管的损伤或破裂,也可以由于胸腔、腹腔或盆腔损伤造成。处理包括早期诊断、控制出血和给予液体复苏。液体复苏可用快速输注系统并含有加温装置。
二、低体温
休克、环境温度低、液体复苏以及体温调节机制受损可使患者发生低体温,其死亡率也会随之增加。严重低体温的定义为:体温32℃,有研究表明其死亡率为100%。
低体温可以使心排血量下降、心脏传导系统功能异常、脑和肾血流减少、使氧解离曲线左移、改变血小板的功能、导致钾离子和钙离子平衡异常。
对低体温患者应给予积极而迅速的治疗,将体温恢复至正常,这有助于减少血液的丢失、液体的需要量、器官功能衰竭的发生和死亡率。用加温输注液体的方法是最为有效的治疗低体温的方法,即将输注的液体加温至40℃以后再输用。
三、凝血机制异常
该类患者凝血机制的异常可因输血、输液引起稀释性血小板和凝血因子减少,创伤及其他因素也可造成凝血机制的异常,低体温和组织灌注减少可加重凝血功能异常。
围术期对凝血功能异常的诊断可以通过观察伤口及针刺部位的出血情况,加上实验室的检查而定。一旦发生凝血功能异常,应立即输注血小板。如果有手术野活动性出血,则应先控制手术出血,然后再用血小板。否则,造成血小板的浪费。在没有异常出血的情况下,预防性应用血小板、FFP和冷沉淀物属不必要,即使是实验室检查表明有血小板和凝血因子缺乏。然而,一旦开始输注浓缩红细胞或输液量超过机体的一个血容量,即使不存在低体温、休克的病理情况下,也可发生临床病理性凝血功能紊乱。因此,对烧伤患者接受1～2个血容量的输血后,应给予补充血小板和凝血因子。而对合并低体温的患者,保温和恢复体温要比补充血小板和凝血因子更为重要。
四、电解质和酸碱平衡紊乱
烧伤患者手术可出现高钾血症,其原因有三:一是由于有些不可逆性细胞膜破坏,导致细胞膜对钾离子的通透性改变,使细胞内大量钾离子外流,造成严重高血钾;第二,当血管修复后,组织发生缺血后再灌注,可造成血钾明显升高;第三,给合并酸中毒和低血容量的患者输血速度超过每4分钟1U,可引起血钾明显增高。所以术中应监测血清钾浓度。
烧伤患者的组织低灌注可导致代谢性酸中毒,正常情况下,肝脏可以清除中等数量的乳酸盐。合并低血容量性休克时,测定BE有助于对其代谢功能异常作出评估。测定动脉血乳酸盐有助于直接对低灌注引起的代谢紊乱作出评估:正常时血乳酸盐含量为0.5～1.5mmol/L,如乳酸盐含量增加,尤其是超过5mmol/L,表示存在乳酸盐增多性酸中毒。乳酸的积聚是一个逐渐的过程。如果乳酸盐增多性酸中毒在24～48小时内难以纠正,提示死亡率较高。
代谢性酸中毒的治疗涉及纠正引起的原因,包括治疗低氧血症,恢复血容量和理想的心功能,治疗CO中毒等。
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