类别

骨科/肌无力

概述

重症肌无力和肌无力综合征

注:AChEIs-乙酰胆碱酯酶抑制剂;ACh-乙酰胆碱;NMBs-神经肌肉阻滞剂。

术中管理

1 重症肌无力患者的麻醉用药。
1.1 挥发性麻醉药可显著性减少神经肌肉传递。事实上,疾病本身引起乏力和挥发性麻醉药引起肌肉松弛,两者结合可消除术中肌松药的需要。
1.2 琥珀胆碱(表94-2)。
(1)给药剂量应增加至2mg/kg。
(2)药物起效时间延迟。
(3)患者很可能表现出Ⅱ相阻滞。
(4)即便高钾血症和高代谢综合征风险,重症肌无力患者使用琥珀胆碱无禁忌证。                         

表94-2 麻醉药对中症肌无力的影响

注:T1和T4分别代表四个成串刺激中,第1个和第4个刺激的振幅。
1.3 非去极化肌松药。
(1)对重症肌无力患者,该类药物起效加快,作用时间延长。
(2)症状缓解患者和单纯眼肌型肌无力患者,对此类药物比较敏感。
(3)如果注意药物剂量和监测肌松状况,此类药物均可用于重症肌无力患者。
(4)如果有必要,使用常规剂量常用肌松拮抗药,可成功逆转神经肌肉阻滞作用。
(5)对重症肌无力患者,Sugammadex可有效拮抗强效非去极化肌松药,而不影响乙酰胆碱通路,但是美国已经不用该药。
1.4 即使采取硬膜外给药,麻醉性镇痛药也会引起呼吸抑制,因此,需要采取滴定法用药。瑞芬太尼可与丙泊酚和挥发性麻醉药联合使用。
1.5 通过抑制突触前膜和突触后膜效应,局部麻醉药可抑制神经肌肉传递。首选酰胺类局部麻醉药(详见下文)。
1.6 与AChEIs治疗相互作用。
(1)琥珀胆碱、米库氯铵、酯类局部麻醉药,其代谢会受影响,表现为作用时间延长。
(2)瑞芬太尼和顺式阿曲库铵,其代谢不受影响。
2 采用周围神经刺激仪监测。
2.1 通常,面神经比尺神经更耐受神经肌肉阻滞剂(NMBs)的作用。对重症肌无力患者,如果眼部肌肉受累,这种情况正好相反。对此类患者,可考虑同时监测尺神经和面神经支配区域。
3 麻醉方案。
3.1 如果可行,首选局部麻醉或区域麻醉。
(1)由于药物用量较少,蛛网膜下腔阻滞优于硬膜外麻醉。
(2)区域麻醉,并不能降低重症肌无力症状加重的风险。
(3)如果重症肌无力患者基础呼吸受损,高位感觉阻滞可促使其发生呼吸窘迫。
(4)如果患者呼吸肌明显受累,应采取全身麻醉,以防误吸和提供呼吸支持。
3.2 如果采用全身麻醉,应避免使用神经肌肉阻滞剂。
(1)首选全凭静脉麻醉和使用溶解度较小的挥发性麻醉药。
(2)如果必须用神经肌肉阻滞剂,应适当调整剂量,并应用神经刺激仪进行监测。
4 麻醉诱导和气管内插管方法,避免使用NMBs(仅在循环稳定时使用)。
4.1 增加静脉麻醉诱导药物的剂量。
4.2 气管内插管前,给患者吸入挥发性麻醉药,以加深麻醉。
4.3 麻醉诱导时,可使用瑞芬太尼。
5 关于麻醉维持,通常采取平衡麻醉。使用瑞芬太尼和维持较深麻醉,可消除体动。
6 麻醉复苏。
6.1 采取数字化脑电图监测,有助于滴定药物剂量,直至手术结束。
6.2 对多数患者,术后可及时拔除气管导管。
6.3 必须遵循气管拔管的标准。
(1)患者抬头持续5秒以上,这是评估神经肌肉力量的金标准。
(2)调整患者至最佳状态(体温正常、血容量正常、电解质平衡)。
6.4 对多数病情严重的患者,转入重症监护病房和延迟气管拔管,直至患者清醒并接近最初状态,这是比较好的方案。
7 避免使用加重重症肌无力的药物。
7.1 某些抗生素可干扰神经肌肉传递,包括:氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星)、克林霉素、红霉素。
7.2 作用于心血管系统的药物,包括:奎尼丁、β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞剂、普鲁卡因胺、他汀类药物。
7.3 神经精神类药物,包括:苯妥英、锂剂。
7.4 硫酸镁。                                                                                                                                                                 

术后管理

1 患者需要连续监测脉搏血氧饱和度、吸氧、密切护理、医师查房。
2 进行详细交接,重点放在恢复或滴定法使用AChEIs(静脉或口服),以及避免使用有害性药物。
3 由于呼吸功和术后应激均增加,术后数日内,重症肌无力患者可能出现病情恶化。