类别
内分泌科/肥胖症
概述
肥胖症
| 定义 | 当BMI>30kg/m2,表示肥胖;当BMI>40,表示病态肥胖 |
| 并存疾病 | 糖尿病、高血压、阻塞型睡眠呼吸暂停、胃食管反流病、骨关节炎、血栓栓塞病、心脏疾病。 对择期手术来说,术前应尽量将患者调整至最佳状态 |
| 手术室的准备 | 可能需要特殊的手术床和其他设备。 无创血压监测可能不够准确。 身体受压点必须给予衬垫 |
| 麻醉方面考虑 | 将患者胸骨切迹和外耳道口排成一条直线,可改善气道处理。 平卧位时,患者存在低氧血症的风险。 建立静脉通路可能比较困难。 如有并存疾病,需要给予额外的监测。 拔管时或在PACU内,患者均有气道阻塞的风险 |
| 麻醉药物用量 | 患者对脂溶性镇静/催眠药物(如苯二氮䓬类药)比较敏感 |
生理学变化(表86-1)
| 器官系统 | 生理学紊乱 | 麻醉相关问题 |
| 呼吸系统 | ·氧气消耗量增加·咽部组织增厚·对CO2通气反应降低 | ·动脉血快速去饱和·阻塞型睡眠呼吸暂停的风险增加·对麻醉性镇痛药的敏感性增强 |
| ·功能残气量(FRC)降低·补呼气容积(ERV)下降 | ·动脉血快速去饱和·通气/血流比值失调·可能引起右向左分流和肺动脉高压·仰卧位将加剧通气/血流比值失调 | |
| 心血管系统 | ·血流量和心输出量增加·冠状动脉疾病的风险增加·动脉高血压的风险增加 | ·左心室肥厚·可能需要心脏评估,明确冠状动脉疾病 |
| 器官系统 | 生理学紊乱 | 麻醉相关问题 |
| 内分泌系统 | 葡萄糖耐受不良,从而引起糖尿病 | 需要术中监测和控制血糖 |
| 胃肠道系统 | ·腹内压升高·胃容量增加 | ·胃酸误吸的风险增加·如果可能发生误吸,考虑预先用药,以减小肺部损伤的风险 |
| 气道方面 | ·颈围增长;·Mallampatti评分升高 | 可能增加发生气道困难的风险 |
术前管理
外科手术。
(1)病态肥胖患者会因接受各种各样的手术而进入手术室。
(2)治疗肥胖症的手术包括各种减重手术,如胃旁路手术和胃捆扎术。
(3)尽管肥胖患者会接受各种类型手术,其常见手术主要包括悬雍垂腭咽成形术(UPPP),或因关节退行性变而行骨科手术。
术中管理
1 体位。
(1)气道处理。
a.当患者呈倾斜位时,即胸骨切迹和外耳道口成一条直线,这样有助于气管内插管。
b.如果采取倾斜位以辅助气道处理,必须确保手术台衬垫无引起压迫的凸起。
c.此外,手臂必须跟患者肩膀处于同一水平,以避免臂丛神经牵拉受伤。
d.对较长时间的手术,应适时谨慎地移动用作斜坡的布料。
(2)垫料。
a.肥胖患者容易发生压疮。
b.足跟、臀部、肩膀等部位尤其容易发生压疮,必须仔细检查衬垫。
2 预吸氧。
(1)因为肥胖人群的功能残气量接近闭合容积,所以在仰卧位进行麻醉诱导时,容易发生低氧血症。
(2)需要充分地进行给氧去氮,困难气道患者会就此获益。
3 预防误吸。
(1)病态肥胖患者存在误吸的风险,通常需要采取适当预防措施,包括预先使用非颗粒性抗酸药和H2受体拮抗药。
(2)强烈推荐采取快速序贯诱导(RSI)的方法,如果患者麻醉诱导中出现低氧血症,应适当地调整诱导方法。
4 静脉通路。
(1)如果患者脂肪组织过多,建立静脉通路就比较困难。
(2)如果不能建立足够粗的外周静脉通路,就需要中心静脉置管。
5 用药情况。
(1)随着体重的增加,药物消除方式和酶(如假性胆碱酯酶)会发生变化,所以用药情况变得较为复杂。
(2)对肥胖患者,脂溶性药物(如苯二氮类)的分布容积(Vd)增大。
a.根据其真实体重给予起始剂量。
b.肥胖患者的药物清除率保持不变或有所增加,但由于分布容积增大,消除时间会延长。在使用脂溶性镇静/催眠药物时,必须极其谨慎,因为肥胖患者存在通气过低的风险(即阻塞型睡眠呼吸暂停的患者)。
(3)亲水性药物(如肌松药)的分布容积变化不大,应根据理想体重用药。由于肥胖患者体内假性胆碱酯酶增加,故应该根据总体重来决定用药。
(4)挥发性麻醉药。
a.使用水溶性更强的挥发性麻醉药(如七氟烷、地氟烷),就苏醒时间而言,肥胖患者与清瘦患者无明显差别。
b.对脂溶性更强的吸入麻醉药,肥胖和清瘦患者的苏醒时间差别较大。
(5)对主要依靠肝外代谢的药物(如瑞芬太尼),肥胖患者与清瘦患者具有相似的药动学。
䓬
术后管理
麻醉苏醒。
1 肥胖患者在苏醒期容易发生气道阻塞,因此,必须等到充分清醒和气道反射恢复,才能拔除气管导管。
2 由于肥胖患者的呼吸力学发生变化,拔管前将其调整为半直立位是比较有利的。
3 术后必须采取严密的呼吸监测。