类别
呼吸科/呼吸科常见手术
术中管理
术中液体管理(fluid management)
术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的损害,保证组织灌注满意,器官功能正常。
胸科手术的液体管理尤其重要,因为要考虑单肺通气的影响。单肺通气本身就是引起术后肺水肿的原因之一。液体过多也是单肺通气肺损伤,尤其是肺切除后急性肺损伤的一个重要危险因素。传统大多数观点仍然认为对于胸科手术,尤其是肺切除术还是限制性输液较好。肺切除患者易于发生淋巴引流障碍和肺储备功能降低,因此限制液体输入是有必要的。通常推荐24小时液体量不超过20ml/kg、晶体液输入量不超过3L,在肺切除过程中不补充第三间隙丢失量,以避免肺切除后肺水肿的发生。但是,限制性输液管理可能导致低血容量状态而损害组织灌注,从而引起器官功能不全尤其是术后急性肾损伤。目前的临床数据显示,肺切除术后发生急性肾损伤的风险为6%～24%,死亡率在0～19%。因此,限制性输液管理应该个体化,需要考虑术中失血量,维持器官灌注的充足血管内容量,采用胸段硬膜外麻醉对胸交感神经阻滞的耐受。
近来,有学者提出维持正常血容量的液体管理观念。其原则是在采用保护性通气策略的前提下给予标准输液方案维持正常血容量,即在补充体液丢失和失血量的基础上给予1.5ml/(kg·h)输液量直至患者术后能够进食进饮。尽管这一方案不属于目标导向液体管理,但其可以维持正常肾功能而不增加血管外肺水。目标导向液体管理策略越来越受到重视,已被证实能改善胃肠手术和心血管手术患者的预后。目标导向液体管理是通过测定心脏指数、每搏量变化(SVV)或脉压变化(PPV)来评估输液反应。有研究显示,PPV在采用保护性通气的患者能更好地预测输液反应。还有研究显示,采用SVV的目标导向液体管理在行肺切除或食管手术患者并不增加血管外肺水。目标导向液体管理否能成为胸科手术的常规管理措施尚需大量临床研究来证实。
液体管理的另一个重要的问题是关于液体的选择:晶体液或胶体液。大量输入晶体液可引起肺水肿,而以胶体液为主的输液可导致肾功能不全和凝血功能障碍。然而,在胸科手术尤其是肺切除术中最适液体的选择目前尚无定论,有待大量临床研究来给出证据。
术后管理
术后镇痛(postoperative analgesia)有多种选择,包括全身给药(即阿片类和非阿片类药物经静脉或口服给予)镇痛和局部(即椎管内和持续神经阻滞)镇痛技术。静脉给予或口服非甾体抗炎药可达到强化镇痛的作用,而且可以减少阿片类药物的用量。一般来说,硬膜外和外周镇痛给药比全身应用阿片类药物镇痛效果更好。有多个感觉传入传导手术后,尤其是胸科手术后的疼痛伤害性刺激。没有一种镇痛方式能够阻断所以不同的疼痛传入,因此应采用多模式镇痛。最佳的镇痛方式应依据患者因素(禁忌证、个人偏好)、手术因素(手术切口类型)和系统因素(可用镇痛设备、监测手段)。
疼痛降低了呼吸做功导致肺不张,从而增加了交感神经活性导致应激反应的发生,增加了心脏病发症。胸段硬膜外镇痛为麻醉医生提供了一种特殊的机会改善开胸手术后的恢复。将局麻药和阿片药用于有限的皮区分布,胸段硬膜外镇痛可产生明显的节段性镇痛,改善肺功能,促进早期气管拔管,以及术后早期活动。此外,对于冠脉疾病患者,胸段硬膜外镇痛可通过降低交感神经活性而产生心肌保护作用。术后有效的镇痛措施能促进患者尽早下床活动、早期膈肌运动、咳嗽排痰,减少肺部并发症。椎管内使用适当剂量的阿片类药物时,引起呼吸抑制的发生率并不高于全身用药,且呈剂量依赖性。有研究显示,椎旁阻滞与硬膜外镇痛相比具有相似的镇痛效果,但副作用更少(如尿潴留、恶心、呕吐和低血压)。然而,术后最佳的镇痛方案尚未确立,还需要大量的临床研究来证实。
麻醉并发症
术后肺部并发症的防治
胸科手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications)的发生源于多种危险因素:术前合并的肺部疾病伴有低氧血症和(或)高碳酸血症、支气管痉挛或支气管分泌物过多、老年、长期吸烟、肥胖或营养不良。其他手术危险因素包括:术前准备不足、急诊手术和手术时间超过3～4小时。
术后肺部并发症,例如肺不张或肺炎,在无合并肺部疾病患者中的发生率为6%～10%,在合并肺部疾病患者该比例会明显增高,据不同研究报道可达25%～90%。术后肺部并发症是延长住院时间、增加死亡率及医疗费用的主要原因。因此,防治胸科手术患者术后肺部并发症是围术期的重要目标之一。术前呼吸道准备(停止吸烟、扩张气道、稀释和清除分泌物、对患者进行术前教育并鼓励其积极参与配合术后改善呼吸的护理措施)、术中保护性通气管理(小潮气量和适当的平台压)以及术后镇痛治疗(胸段硬膜外镇痛)均可有效降低术后肺部并发症。