类别

骨科/骨科手术

概述

骨科手术的麻醉

1 骨科是外科领域中涉及骨骼肌肉系统的一个分支。骨科手术范围广泛,从腕管松解术到复杂的脊椎融合和椎板切除术。
2 骨科手术的麻醉目标。
2.1 外科手术麻醉。各项麻醉技术需要能够给外科手术创造合适的条件(表135-1)。
(1)适当的麻醉深度。
(2)充分的疼痛治疗。
(3)全身麻醉、神经轴索麻醉、周围神经阻滞,或者联合麻醉。                         

表135-1 区域麻醉的获益、风险及考虑

2.2 术后镇痛。骨科手术后很多患者会感到疼痛,所以要仔细制定术后镇痛计划。
(1)周围神经阻滞,放置或不放阻滞导管均可。
(2)使用阿片类药物治疗爆发痛。
(3)非甾体类药和其他辅助性镇痛药。
2.3 充分暴露手术野。因为骨科手术涉及肌肉骨骼系统的操作,所以通常需要实施神经肌肉阻滞、神经轴索麻醉、周围神经阻滞来促进手术野的充分暴露。
2.4 防止牵拉、压迫神经而造成损伤。骨科手术需要侧卧、俯卧或沙滩椅式的体位,因此小心摆放患者体位对防止神经损伤非常重要。                         

术后管理

1 早期活动有利于尽快康复。
2 下肢周围神经阻滞有助于患者充分地参与理疗。
3 对深度阻滞患者,必须考虑跌倒的风险,所以能否早期活动需要权衡利弊。         

麻醉并发症

1 脂肪栓塞综合征。
1.1 定义:骨盆或长骨骨折后24～48小时内,患者出现“三联征”:肺源性呼吸窘迫、精神状态改变、瘀斑。
1.2 症状和体征可分为主要标准和次要标准,表135-5已做详细描述。         

表135-5 脂肪栓塞综合征的症状和体征

1.3 主要是支持治疗,给予患者输液和缩血管药物以维持血流动力学稳定。
2 骨水泥植入综合征。
2.1 定义:在骨水泥硬化黏合、假体植入、关节复位的过程中,还有少数情况是使用骨水泥的患者在患肢止血带放气过程中,患者出现低氧血症、低血压、意料之外的意识消失。
2.2 骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)用于关节成形术(关节置换手术)。
2.3 这会引起突发低血压和低氧血症。
2.4 治疗包括:输液扩容、缩血管药、吸入纯氧(在注入骨水泥之前停止使用氧化亚氮)。
3 血栓栓塞事件——骨科患者发生血栓栓塞(如深静脉血栓形成和肺栓塞)的风险极大。
3.1 针对每位患者,一开始就要采取措施预防深静脉血栓形成。具体预防措施包括:鼓励下床走动、穿弹力袜、使用药物预防血栓形成。
3.2 对使用抗凝药物的患者,行神经轴索麻醉前,先要根据患者具体情况权衡利弊。
4 重要的是,对尚未预防性使用抗凝药物的骨科患者,神经轴索麻醉能够降低患者深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。
5 止血带常用于肢体远端部位的手术。
5.1 止血带就是绑在患肢靠近手术位置并已充气的压力袖带。止血带充气后可防止血液流经患肢,以便外科医生在几乎不出血的情况下手术。
5.2 一般下肢绑止血带大于2小时和上肢绑止血带大于90分钟,即被认为绑止血带时间过长。绑止血带时间过长很容易引起肌肉、血管和神经的永久性损伤。
5.3 绑止血带引起的疼痛涉及C类纤维。
5.4 松止血带会引起短暂的代谢性酸中毒,常伴随ETCO₂升高、低血压和心动过速。
5.5 缓解止血带相关性疼痛的最好方法就是松绑止血带。如果从外科手术角度考虑还不能松绑止血带,那就加深麻醉。
6 周围神经损伤,通常是由周围神经阻滞、外科手术或患者体位不当而引起的。
7 并存疾病。
7.1 类风湿关节炎患者,除环杓关节炎和颈椎不稳以外,还可能有相关的肌肉骨骼、肺和心脏的并发症,因此需要格外小心。                                                                             

注意事项

区域麻醉中局部麻醉药的应用
1 根据手术时间和估计术后疼痛情况,使用短效(氯普鲁卡因、利多卡因),中效(甲哌卡因)或长效(罗哌卡因、布比卡因)局部麻醉药,来实施周围神经阻滞、神经轴索阻滞。
2 多数周围神经阻滞可以用20～40ml局部麻醉药来完成。
3 用于门诊手术的理想局部麻醉药尚有争议。
3.1 利多卡因引起短暂性神经综合征(TNS)的概率为20%～30%,尤其是采用截石位时。
3.2 甲哌卡因引起短暂性神经综合征的概率将近6%。
3.3 氯普鲁卡因已被用于脊髓麻醉。
4 对联合麻醉的患者,要注意防范局部麻醉药中毒反应(表135-1)。