类别

神经科/神经外科手术

术后管理

一、神经外科术后气道管理
神经外科手术患者可出现多种气道问题。手术本身存在一定的风险,术中癫痫发作、缺氧、缺血半暗带的低灌注区均会使患者术后状态不稳定。再加上麻醉药的残余作用,患者自身并不能保持气道的通畅。除仰卧位的其他体位,重力的作用、静脉压以及液体管理均会改变气道结构的完整性。因此,尽管本身不是困难气道,但术后有很多原因呼吸道功能不能很快恢复。除了保持气道通畅外,术后还会有很多改变呼吸功能的危险因素。
1. 幕上开颅术 除意识障碍外,幕上开颅术的患者可能还存在气道的问题。意识障碍的患者做手术时,可能由于张口受限存在困难气道。这类患者不能恢复正常的饮食及言语活动。即便是术后及时拔管及恢复了正常饮食、语言活动的患者,由于过度疼痛限制了下颌活动及瘢痕形成,也会有张口受限的危险。
2. 颈椎手术 颈椎手术目的是缓解受压的脊髓,复位,稳固脊椎,但会使颈椎活动范围减少。前入路颈椎手术导致喉返神经的损伤或血肿而出现拔管后气道梗阻。导致声带麻痹的最主要原因是气管内喉返神经压迫。监测气管导管套囊的压力并适时放松套囊会防止喉返神经的损伤。手术操作会使食管及气管受到牵拉,颈部组织也会出现水肿。与早期出现的喉返神经损伤、血管神经性水肿或血肿相比,气道水肿出现较晚,往往在术后2到3天才出现。再次插管往往比较困难,死亡率及因缺氧而致的后遗症发生率也较高。
3. 后颅窝手术 后组脑神经毗邻后颅窝,患者在术后可能出现呼吸功能受损。术前详细了解病史可以发现咽反射损害,即吞咽食物的时间延长,及说话的改变。术中在接近后组脑神经的区域进行操作,周边的水肿或血肿均会导致咽反射及保护呼吸道的能力消失。由于邻近脑干,术后呼吸中枢受到损害使危险性加大,因此确定拔管时机很重要。
潜在的术后气道问题可因俯卧及坐位和由后颅窝手术造成。分泌物使得气管导管的固定松动。即使导管会与皮肤固定牢靠,面部水肿仍会使之脱出,尤其是在儿童气管内的插管与拔管距离很小。面部水肿本身不会威胁呼吸,但若合并巨舌症及口咽水肿则有危险。
舌部水肿可使其在上下牙间活动受限。置入口咽通气道,可使舌部静脉回流受阻。头颈转向一侧和颈部屈曲因为引起静脉回流受阻而导致水肿。对面部或气道出现水肿且比较耐管的患者最好不予拔管,直至完全清醒并满足所有的拔管指征时再拔管。
二、神经外科术后气管导管的拔除
由于后颅窝手术的解剖和病理生理改变的特殊性,手术时间长,麻醉药物容易蓄积,苏醒延迟,不宜过早拔管。拔管前需排除麻醉因素的干扰,综合评估患者情况,谨慎拔管。拔管前需观察评估的指标包括:术前神经功能评估;手术方式、范围、手术持续时间、术中是否发生不良事件;麻醉插管是否顺利;术前及麻醉苏醒期意识状况;咳嗽、吞咽反射;颜面和舌水肿、气道水肿;术前及术中肺功能;呼吸参数:自主呼吸恢复、潮气量、呼吸频率、SpO₂、呼气末二氧化碳;循环参数:血压、心率、心律。
术后如自主呼吸良好,潮气量300ml,频率14次/分,咳嗽、吞咽反射恢复,SpO₂97%,生命体征平稳可考虑早期拔管。
长时间的手术后会出现上呼吸道黏膜水肿,特别是坐位手术。这种情况在儿童身上更为明显。气管导管气囊放气后患者可以通过导管周围进行呼吸,证明呼吸道水肿已经消失才能拔除气管导管。如果呼吸道水肿存在,必须保留气管导管,必要时给予镇静。将2%消旋肾上腺素雾化吸入能够减轻局部呼吸道黏膜水肿,从而缓解呼吸道梗阻。巨舌症患者发生上呼吸道水肿会引起呼吸道完全梗阻。环甲膜穿刺术、气管切开术和置入喉罩是此时最快的保护气道的方法。
脑干损伤患者术后无法恢复意识或者自主呼吸,并伴有心血管系统异常,如心动过缓和高血压/低血压。脑干肿瘤或后组脑神经损伤的患者术后如不能维持足够的通气量和保持呼吸道保护反射,常需要气管造口插管,以保证呼吸道通畅,便于排痰,以降低肺部感染。排除麻醉因素的影响,持续SpO₂监测发现低氧血症者,需机械呼吸支持和血流动力学治疗等生命支持疗法。
手术时间长在神外手术中很常见。大部分行择期手术的患者若神经功能完好且术中没有出现问题,术后很快就可拔管。确定拔管时机比较困难且受多种因素影响。如果严密监测麻醉深度,很好地契合停麻药的时间与手术结束时间,即便术程较长,患者也会很快苏醒。应考虑的主要问题是神经功能,术程长短,患者体位,术中出入量,插管困难程度。
手术结束时应对患者进行肺功能评估(如:潮气量,肺活量,肌力)。若患者术前通气不足、神经功能受损则术后不宜拔管。某些特殊的手术如髓内或延髓肿瘤切除术应引起重视。若神经电生理监测到异常结果或出现了血流动力学的改变则表明手术操作触到了脑干并可能使其受损,这种情况下拔管应小心。这些患者的呼吸功能及上肢肌力应仔细予以评估。尽管患者体位合适,但牵拉第Ⅸ及X对脑神经亦可致术后咽反射消失或损害,吸入性肺炎的危险性增加。
术后是否拔管还应与手术医生及术后护理人员协商后决定。即便患者已经苏醒并可做出一些必要的运动有时也不宜拔管。直至咳嗽反射恢复完全、潮气量足够并可按指令做出反应时才可考虑拔管。插管困难的患者会延迟拔管。                                     >>>                    

麻醉并发症

(一) 呼吸系统并发症
神经外科患者麻醉恢复期的呼吸功能常受到不同原因和不同程度的影响。呼吸功能障碍主要有脑神经功能不全、气道保护性反射异常、气道机械性梗阻和中枢性呼吸肌无力。脑神经在吞咽和气道保护性中的作用(表20-10)。呼吸系统并发症延长患者的住院时间、增加死亡率,使神经功能预后恶化。因此,及时发现并正确处理对患者的预后十分重要。
    

表20-10 脑神经在吞咽和气道保护中的作用

1. 舌后坠引起上呼吸道梗阻 常见原因是全麻和(或)神经肌肉阻滞恢复不完全,气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起。主要发生在麻醉较深、肢端肥大症的垂体瘤和寰枕畸形的患者。
2. 血液、分泌物或呕吐物堵塞气道 垂体瘤经口鼻蝶或经单鼻孔入路手术、颅底手术、额窦开放等手术术野的血液,口腔内分泌物以及术后呕吐物均可流至患者的口咽部造成气道堵塞。解决方法是掌握拔管时机,待患者吞咽、咳嗽等保护性反射及意识清醒后拔管。及时清理分泌物,预防恶心呕吐的发生。
3. 气道水肿 神经外科手术气管内插管时间长,术中输液输血多,头低位或俯卧位手术特别是小儿和肥胖患者、插管困难反复操作的患者尤易发生。解决方法是纯氧吸入,雾化吸入肾上腺素,如效果不佳应考虑再次插管。
4. 低氧血症 神经外科患者出现低氧血症的肺外因素包括:过度通气减低颅内压;过度通气引起的低碳酸血症可减少静脉回流和回心血量,增加肺内分流。颅底或脑干部位手术、脑外伤等手术,可能影响到呼吸中枢,术后呼吸变化,发生低氧血症。神经外科患者术前存在颅高压,脑顺应性降低,可能耐受不了正常人可以耐受的高碳酸血症和酸中毒,出现脑血管扩张、脑血流量增加甚至脑疝,从而影响了神经功能的预后。神经外科患者麻醉恢复期意识状态恶化时首先应保护好气道。颈部手术包括颈动脉内膜剥脱术及颈椎的脊髓脊柱手术,术后要更加关注呼吸道,因为术后血肿、手术体位造成的水肿及手术操作因素均可影响术后的呼吸情况。
(二) 循环系统并发症
神经外科术后维持稳定的血流动力学和中枢神经系统的渗透压十分重要。血压过高或过低均会影响到神经功能的预后。既要避免血压过高造成术后脑出血或高灌注综合征,又要避免血压过低造成脑组织灌注不足。
颅脑手术后高血压容易引起脑水肿、脑出血等,需要及时迅速降低血压同时保护靶器官免受损害。颈动脉内膜剥脱术后和急性颅脑损伤的患者术后可能发生高血压。前者按压颈动脉窦及应用血管活性药物治疗;后者高血压的病因可能是机体自身调节机制受损后,动脉高血压增加脑血流使颅内压升高,继而通过库欣反射(Cushing reflex)引起高血压。Ca²⁺拮抗剂在降血压的同时也可扩张颅内小动脉,预防脑血管痉挛。但对于术中止血效果不佳者,应慎用,以避免术中颅内出血。如患者术后高血压无颅内高压,可积极控制血压以减少脑肿胀和脑出血;如患者存在颅内高压,降血压要慎重。低血压发生的原因大多是低血容量以及颈髓或高位胸髓损伤后的神经源性休克。前者会引起脑血管痉挛加重脑缺血,可以进行容量的补充。后者因代偿机制的受损与未受损者比较更加耐受低血压,可以进行谨慎的液体治疗并应用血管活性药物。
(三) 术后恶心呕吐
神经外科手术术后恶心呕吐的发生率较高。恶心呕吐是由一系列受体、化学物质及器官系统相互的复杂作用引起,由延髓网状结构背侧的呕吐中枢控制。神经外科手术时间长,部分患者术前存在颅高压,手术操作脑组织会出现脑水肿及血液循环的改变使颅内压增高,脑室肿瘤手术时冲洗液或血液对脑干呕吐中枢刺激,手术牵拉脑干等情况患者术后易发生恶心呕吐。术后严重频繁的恶心呕吐可导致水电解质紊乱、颅内压升高,增加误吸、颅内血肿和出血的风险,因此有效的预防术后恶心呕吐十分重要。