类别
神经科/神经外科手术
概述
1 适应证。颈动脉内膜剥脱术,旨在切除引起颈内动脉狭窄的斑块,改善脑部供血。
2 外科手术。
(1)在暴露颈内动脉后,将血管牵拉线穿过颈动脉分支(颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉)。
(2)在病变部位下方将颈总动脉夹闭,接着将颈外动脉和颈内动脉夹闭。
(3)在夹闭颈内动脉之前,外科医生会选择测量灌注压(残端压力),该压力通过Willis环传递至颈内动脉(图139-4)。
a.在颈外动脉和颈总动脉夹闭后,将针放进颈内动脉。
b.将一根无菌的高压管路(盐水冲洗过的)与针相连接,把管路的远端递给麻醉医生,将其与动脉监测系统内的三通阀相连接。
图139-4 脑底动脉环(Willis环)
摘自Yao. Yao and Artusio's Anesthesiology. 6th ed. Philadelphia,PA: Lippincott Williams & Wilkins,2008:553.
c.如果压力小于20~40mmHg(真实数值是有争议的),或其他监测手段(例如,脑电图)提示在夹闭颈内动脉后存在脑缺血情况,那么外科医生就会选择在颈总动脉和颈内动脉之间建立旁路,以确保脑灌注压充足。
(4)切开颈总动脉后,将斑块从颈总动脉分叉处至颈外和颈内动脉的内膜上剥落。
(5)先将切开的动脉部分地缝合,使血液能够反流,以将动脉内气体和颗粒物冲洗出来,再将收口的缝线穿好。
(6)松开颈外和颈内动脉,然后松开颈总动脉,收紧缝线以彻底关闭切口。
术前管理
(1)研究支持有症状的患者需要尽早手术,而无症状的患者则不需要手术。
(2)术前要将患者血压调整到最佳状态,因为术前收缩压180mmHg可能导致术后脑血管意外或死亡。尽管尚无研究报道,术前控制血压能降低手术风险。
(3)对那些严重双侧颈动脉狭窄或频发症状(短暂性脑缺血发作)的患者,即便患者血压控制不佳,接受该手术仍是比较合适的。
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术中管理
(1)麻醉方法。最近一项多中心研究表明:对颈动脉内膜剥脱手术,选择全身麻醉或局部麻醉,其结果并无显著性差异。
(2)血压控制。
a.可以静脉输注去氧肾上腺素,将血压控制在正常值以上(平均动脉压高于基础值20%,尤其是在建立旁路时)。
b.患者必须输液维持体内容量充足,以避免出现血压不稳定。
(3)维持正常CO2分压。
(4)颈动脉夹闭。
a.在动脉夹闭前静脉注射肝素70U/kg,通常不需要逆转肝素作用,但可根据ACT检测结果来决定。
b.如果外科医生要求,可在动脉夹闭之前开始输注具有神经保护作用的药物,以期获得爆发抑制,从而降低脑氧代谢率。
(5)脑电图仅能反映大脑皮质层的事件,而不能反映深层结构的缺血情况。
术后管理
(1)有颈动脉疾病的患者,术前通常有高血压,术后高于正常的脑灌注压是合适的。
a.术后血压控制比较困难,术后收缩压维持在140~160mmHg是恰当的。
b.在患者刚要苏醒之前静脉输注尼卡地平,可以防止血压波动。
(2)如果患者咳嗽,可用小剂量利多卡因或麻醉性镇痛药进行处理。
麻醉并发症
潜在并发症。
(1)脑血管意外。
(2)心肌梗死。
(3)神经损伤(多数是舌下神经、舌下腺神经和喉返神经)。
(4)创面血肿。如果患者出现喘鸣或气管偏移,最好的办法就是将气道抢救车推到手术室,快速消毒颈部皮肤,趁患者清醒时就先将血肿清除,然后再进行快速序贯诱导和插管。