类别
心血管科/主动脉及大动脉疾病
概述
大血管手术包括主动脉、腔静脉和大动脉分支及肺动、静脉手术,其中以主动脉瘤(aortic aneurysm)手术对麻醉的要求高、难度大。按发生部位,主动脉瘤分为根部主动脉瘤、升部主动脉瘤、弓部主动脉瘤、降部主动脉瘤、胸腹部主动脉瘤和腹主动脉瘤(图18-11)。其中降部以上手术需在体外循环下进行,降部以下可在非体外循环下实施。
图18-11 不同部位的胸主动脉瘤
注意事项
手术期间的器官保护
1. 脑 低温是脑保护的主要措施,深低温12℃时停循环耐受时间可达45分钟。为了预防脑缺氧,可给予大剂量激素,甲基泼尼松龙30mg/kg;停循环前10分钟给予利多卡因5mg/kg;切开主动脉时头低位15°～30°,防止发生脑气栓;停循环期间可通过上腔静脉放血,使CVP维持在6cmH2O以下,以防止脑水肿;尽量缩短停循环时间,停循环期间仍保持脑部灌注。
2. 心脏 低温期间易发生室速和室颤,酸中毒和高钾可降低室颤阈值。应避免降温过快、过低,同时过度通气,维持PaCO2在30mmHg左右。
3. 肺脏 大血管手术时,患侧肺萎陷使肺血管阻力显著增加,动脉血不能从静脉流出而大量渗入肺泡,同时低温下的血管扩张和肝素化,可并发开胸侧肺出血。为此,健侧肺给予正常机械通气,患侧肺给予高频通气或持续正压通气,以避免患侧完全塌陷和低氧血症。术中每半小时膨肺1次。肺动脉插管引流减压,使血液不流入肺内。
4. 肾脏 术中保持尿量0.5～1.0ml/(kg·h),主动脉阻断前30分钟给予25g甘露醇,持续输注小剂量多巴胺2～3μg/(kg·min),并通过腹主动脉瘤内的肾动脉开口灌注4℃冷晶体液。
5. 脊髓 胸、腹主动脉瘤切除术时,脊髓最易受损,截瘫是术后最严重的并发症。可通过躯体感觉诱发电位(SEPs)监测脊髓缺血情况。皮质激素可减少脊髓水肿、稳定细胞膜。鞘内注射可扩张脊髓前动脉的罂粟碱,还可通过脑脊液引流提高脊髓的灌注压。