类别

儿科/儿科常见疾病

概述

气管食管瘘

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)对气管食管瘘患者,其分泌物较多,诱导过程中需要频繁吸引。在麻醉诱导前,使用格隆溴铵10μg/kg Ⅳ,可减少分泌物,从而利于气管内插管。
(2)以前,有些新生儿科医生会采取清醒状态下气管内插管,患儿保留自主呼吸,故不需要应用面罩通气。
(3)对此类患儿,不禁忌应用吸入麻醉诱导。
(4)面罩通气。
a.由于气体容易进入阻力较小通道,即瘘管而非气管,避免插管前正压通气。
b.如果需要正压通气,尽可能保证较低吸气压力峰值,不超过10～15cmH₂O。
(5)气管内插管。
a.气管导管尖端位于瘘口之下和隆突之上,从而保证气体进入气管而非瘘管,这是比较理想的状况。如果瘘管位于隆突或主支气管,这就很难实现。
b.插入气管导管后,先将导管进一步插至右侧主支气管。
c.一边将听诊器放在左胸,一边向外撤气管导管,直至能够听到胃内气流声。然后稍微插深导管,最终确保听到双肺呼吸音,而听不到胃内气流声。
d.另一种方法,将导管向外撤,直至听到左肺呼吸音。如果双肺呼吸音对称,而听不到胃内气流声,就认为气管导管尖端位于瘘管和隆突之间。
2 麻醉维持。由于存在麻醉气体泄漏,修补手术期间,通常采用全凭静脉维持麻醉。
a.可选用镇痛药、麻醉药、镇静药,如芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑、异丙酚。
b.修补手术期间,可使用肌松药,以便于术中机械通气和手术暴露。
3 特殊麻醉考虑。
(1)通气。在手术修补过程中,应该给患儿吸入100%纯氧。
a.术中最好应用左侧单肺通气,以便于手术暴露。由于婴幼儿体型较小,并且单肺通气很难保障氧合,所以基本上不可能实现。
b.由于使用牵引器暴露手术野,患儿右肺容易受压。如果其血氧饱和度下降,提示需要将受压肺重新膨胀。
c.如果瘘管位于隆突或主支气管,那就很难或不可能保障足够通气。
调节参数,设定较低吸气压力峰值、较小潮气量、较快呼吸频率,来获得满意的每分通气量。将瘘管或胃开口堵塞,或许有利于通气。
(2)胃造口术。
a.修补手术前,可先行胃造口术,术中就可间断性通气,以缓解胃扩张。
b.很少需要采取紧急胃造口术。
(3)封堵瘘管。
a.在支气管镜辅助下,将头端带球囊的导管放入气管内,以实现封堵瘘管。
b.如果先行胃造口术,将头端带球囊导管从胃内逆行插入食管,以封堵瘘管。
4 苏醒及镇痛。
(1)决定气管拔管,需要权衡呼吸状况、循环稳定性、麻醉药以及手术、气道问题。
(2)对发生误吸或肺炎的患儿,开胸手术后,需要机械通气支持。
(3)经骶部放置胸段硬膜外导管,可提供较好地术后镇痛。                                                                                                                         

术后管理

术后避免颈部过伸或食管内吸引,以免破坏食管吻合口。

麻醉并发症

1 术后可发生吻合口漏或食管狭窄。
2 在手术后,通常放置右侧胸导管,以检测漏气和治疗气胸。
3 随着误吸风险增加,可形成胃食管反流病(GERD)。