类别

检查与治疗的麻醉

概述

腹腔镜手术的麻醉

麻醉并发症

病理生理学效应和并发症
腹腔充入CO₂就可实现气腹,术中该操作会引发一系列临床相关的病理生理学效应。
1 心血管系统。
1.1 血流动力学效应。
(1)气腹会增加以下指标。
a.体循环血管阻力(SVR)。
b.平均动脉压(MAP)。
c.心脏充盈压。
(2)气腹会降低以下指标。
a.静脉回流。
b.心输出量。
(3)这些效应与腹内压(IAP)的增加成正比关系,当充气压高于10mmHg时更明显。
(4)机制。
a.腹内压的增加会使腹腔脏器和血管受到压迫。
b.由于机械和神经体液的因素,通过动脉床的血流阻力会增加。
c.腔静脉受压和静脉阻力增加,导致静脉回流减少。
d.传递至心脏的胸膜腔内压,引起心脏充盈压力升高。
e.前负荷的减低和后负荷的增加,导致心输出量减少。
f.因为体循环血管阻力增加超过心输出量减少,故平均动脉压总体表现为增加。
(5)处理。
a.在满足充分的手术暴露的前提下,尽量采用最低的充气压(15mmHg)。
b.用血管扩张药治疗体循环血管阻力增加,如中枢作用α2肾上腺素受体激动药或阿片类药。
c.建立气腹之前适当地增加前负荷,能够缓解静脉回流和心输出量的减少。
1.2 并发症——心律失常。
a.在插入气腹套管或腹腔充气时,会发生心动过缓、心律失常、心脏停搏。
b.机制。
·快速的腹膜牵拉刺激,可促发迷走神经张力反射性地突然增加。
c.处理。
·缓慢地充入CO₂可以降低心律失常的风险。
·针对缓慢型心律失常,可适当地使用抗胆碱能药物。
·若持续性心律失常导致血流动力学损害,则立刻中断手术并释放气腹。
2 肺部和呼吸系统。
2.1 通气效应。
(1)机制。
a.气腹传递压力至胸腔,使肺顺应性降低30%～50%。
b.膈肌抬高导致功能残气量减少,引起肺不张、通气/血流比值失调和低氧血症。
c.全身性吸收维持气腹的CO₂,导致高碳酸血症。
(2)处理。
a.呼气末正压(PEEP)的建立,可以缓解功能残气量的减少。
b.适当过度通气可解决高碳酸血症。
2.2 并发症。
(1)CO₂皮下气肿。
a.这是腹腔镜手术最常见的呼吸系统并发症。
b.只要ETCO₂升高大于25%或腹腔CO₂充气后持续升高时间大于30分钟,则为警示。
c.其原因是腹膜外充入CO₂,有些情况是意外发生的,有些则是人为发生的(例如,肾切除术,需要暴露腹膜后间隙)。
d.处理。
·增加机械通气可治疗高碳酸血症。
·有时仅靠过度通气很难解决高碳酸血症,需要暂时释放气腹来消除CO₂。
(2)气胸。
a.机制。
·气体经压力作用,穿过膈肌薄弱或缺损区域,从腹膜进入胸腔。
·气胸可表现为无症状。
·气胸也可表现为气道压力峰值增加、氧饱和度下降和低氧血症。
·情况较差时,可发生严重的低血压和心搏骤停。
b.处理。
·早期诊断和治疗可拯救生命。
·立刻停止手术和释放气腹。
·在通过临床表现或胸部摄片以明确诊断的同时,应该继续支持治疗。
·根据心肺损害的程度,气胸可仅做观察,或放胸腔闭式引流管来治疗。
·患者情况稳定后,可转为开放性手术。
(3)支气管内插管。
a.机制。
·气腹时膈肌抬高会引起支气管内插管。
·由于肺内分流和气道压升高,可表现为氧饱和度下降。
b.处理。听诊双肺,必要时将气管导管向外稍微撤出。
(4)气体(CO₂₎栓塞。
a.机制。
·尽管气体栓塞鲜有发生,可一旦发生,其致死率将近30%。
·由于腔静脉或右心室内“气锁”对循环系统的干扰,可能会发生严重低血压、心律失常或心脏停搏。
·患者ETCO₂会升高。如果发生严重低血压,ETCO₂则会突然下降。
·原因是将气腹针或套管直接插入血管或实质器官,血管内充气所致。
·风险因素包括宫腔镜检查、血容量不足,以及先前有腹部手术史。
b.处理。
·先释放气腹内气体,将吸入氧浓度调升至100%。
·将患者调成左侧头低位,以将空气从右室流出道驱除。
·过度通气,以便于消除因肺内无效腔突然增加所引起的PaCO₂升高。
·可能需要放置中心静脉导管以利于从右心室抽吸气体。
·必要时行心肺复苏。
·如果怀疑有大脑的气体栓塞,可以考虑高压氧治疗。
3 体位的效应。
3.1 血流动力学效应。一般头低位会增加静脉回流和心输出量,而头高位则产生相反的效应。
3.2 通气效应。一般头低位会减少功能残气量、整体肺容积和肺顺应性。

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