类别

心血管科/主动脉及大动脉疾病/肺动脉高压

麻醉并发症

治疗围手术期低血压
对肺动脉高压患者,血流动力学调控包括维持血压、心输出量和降低外周血管阻力。当患者心输出量偏低,使用多巴酚丁胺和米力农(兼具正性肌力作用和血管扩张作用),能够增加心输出量和降低外周血管阻力。必须积极治疗体循环低血压,因为这会减少右心室心肌灌注(产生缺血)和降低室间隔对右心室输出量的影响(表66-3)。     

表66-3 肺动脉高压患者出现体循环低血压的原因

前负荷减少是中心静脉压降低的唯一原因,故有必要采取容量治疗,并需要监测患者的容量状态。面对即将衰竭的右心室,容量过多会导致进一步心室扩张和功能不全。心肌收缩力下降则会使中心静脉压升高,但不影响肺动脉压,故有必要采取正性肌力药治疗。当体循环血压下降,而肺动脉压力不下降,就会出现外周血管阻力与体循环血管阻力的比值升高。面对外周血管阻力的升高,需要逆转最初可纠正的原因,如低氧血症、高碳酸血症、酸中毒。对心输出量尚可的低血压患者,可使用体循环血管收缩药(去氧肾上腺素或血管加压素)治疗体循环血管阻力降低。也可使用兼具正性肌力作用和血管升压作用的药物,如肾上腺素和去甲肾上腺素。
如果肺动脉高压加剧导致体循环低血压和心输出量减少,可使用吸入性肺循环扩张剂,如吸入性一氧化氮或吸入性前列环素(依前列醇),这两种药可产生选择性肺血管扩张效应。有试验提示:吸入性一氧化氮20ppm就足以确认患者是否获益。西地那非是一种环磷酸鸟苷(cGMP)特异的5型磷酸二酯酶选择性抑制剂,它可增强吸入性一氧化氮的作用,但是其本身可引起体循环低血压。对肺动脉高压患者,使用兼具正性肌力作用和血管扩张作用的药物,如多巴酚丁胺和米力农,可以增加心输出量。然而,由于其产生血管扩张效应,如果肺动脉高压患者出现体循环低血压,通常就禁忌使用该类药物。         

注意事项

尽管肺动脉高压的术中管理充满挑战性,多数围手术期死亡的患者是在术后数天内去世的。死亡原因包括:外周血管阻力进行性增加、心功能进行性下降和猝死。患者需要在ICU内监测至少一整夜。可考虑给予患者硬膜外联合使用麻醉性镇痛药和局部麻醉药、连续性区域麻醉、非麻醉性辅助镇痛药物。