类别

心血管科/心室辅助设备

概述

心室辅助设备

术后管理

1 患者早期出现的并发症,类似上述提到的术中问题。这些并发症可发生在围手术期的PACU或ICU内。
2 晚期并发症包括:血栓栓塞事件、感染、多器官功能衰竭。     

麻醉并发症

术中并发症(表56-3)。
一 血流动力学不稳定。
1 血流动力学不稳定主要表现为低血压。一旦术中出现并发症,此类设备通常就表现出血流偏低或波动。
2 与VADs输出量减低相关的体循环血压逐渐降低,通常是由于VADs前负荷减少。
(1)设备输出量呈现波动。对体外设备患者而言,流入和流出管路的搏动,所谓“震颤”,通常都是血容量偏低的第一征象。
(2)由于血容量偏低引起的低血压,应通过容量复苏进行解决。
3 如果血流动力学不稳定的原因是右心室衰竭,其治疗是相当有挑战性的。
(1)降低外周血管阻力的方法,如维持过度氧合、过度通气、纠正酸中毒。
(2)使用强心扩血管药(磷酸二酯酶抑制剂或β肾上腺素受体激动药),试图去调整右心室收缩功能。
(3)为维持体循环血压,可能需要使用血管加压素。
(4)作为强效的肺血管扩张剂,吸入一氧化氮(iNO)可治疗外周血管阻力升高。
(5)经食管超声心动图检查,有利于评估右心室功能。
4 尽量排除那些较少遇见的原因,如流入管路阻塞、流出管扭曲、心脏压塞,这些机械性原因都需要外科干预。
5 使用连续血流式设备的患者,由于交感神经兴奋或医源性药物使用,其平均动脉压会显著升高,这将引起设备输出量减少,并导致随后出现终末器官缺血以及心内或设备内血栓形成。                                                     

表56-3 术中并发症

续表

注:SVR—体循环血管阻力;FiO₂—吸入氧浓度;PEEP—呼气末正压通气。
二 心律失常。
1 VADs患者,容易发生室上性或室性心律失常。
2 术前请LVAD医生会诊以解决相关问题:模式选择、治疗方法、潜在隐患。
3 对新发心律失常的不稳定患者,应确保选择“非同步”模式。一旦VADs血流和血压恢复稳定和可接受,应继续治疗心律失常。
4 应该采用药物或电流设备治疗室性心律失常。
5 通知主治医生团队或后备人员,尽快到场。
6 电除颤或同步电复律,可引起设备血流呈现波动,或需要将其设置为固定模式。
三 低氧血症。
1 由于打乱自然的心血管解剖和生理状况,VADs会引起特有的低氧血症风险。
2 由于血容量过多或左心排血不足,患者可发生肺水肿。
3 由于新形成的或以前未被识别的心内右向左分流,氧合血和未氧合血发生混合,这也会发生低氧血症。
4 应该采取医学干预处理低氧血症,比如,需要时可进行利尿或透析。调整设备输出量一般并不能改变心室排血不足,这通常需要心脏麻醉医生和心脏外科医生参与治疗。
5 诊断心内分流,通常需要使用经食管超声心动图进行确认,暂停任何非紧急手术或急诊手术,并且通知主治医生团队。
(1)紧急干预包括减小右向左的压力差,这需要减少右心室前负荷和后负荷(外周血管阻力),以改善前行的血流。
(2)对一些特定设备,VADs专门训练人员能够降低VADs产生的左心房吸引压力。
四 出血。
1 对影响血流动力学稳定的明显出血,应该像非VADs患者那样进行治疗。
2 由于存在血栓形成的风险,除非已跟VADs医生团队商量,应避免使用重组活性因子Ⅶ或辅助性凝血药物。
五 高级心脏生命支持。针对高级心脏生命支持的标准药物治疗方案,可以解释VADs特有的生理学情况。对大多数设备来说,在紧急状况下,采取电除颤是可行的。
六 设备故障。
1 此类设备的任何组件都可能发生故障,然而,最常见原因就是供电故障。
2 搏动性血流式设备,可通过手摇气动泵进行气压驱动。
3 最新的连续血流式设备没有这项后备选项,患者就必须依靠其自身心脏功能,直至故障被清除。
4 发生任何设备故障,立刻联系LVAD医生队伍,可减少缺乏机械支持的时间。