类别

心血管科/心脏瓣膜病/二尖瓣膜疾病

术前管理

围手术期管理。
1 获悉完整的病史:包括症状、相关的伴发疾病、瓣膜病变严重性、左右心室功能。
2 有必要进行适当的术前用药,这可预防焦虑引起的心动过速。但必须小心以免引起过度镇静,这会导致低氧血症和高碳酸血症,从而加重肺动脉高压的情况。
3 只要进行术前用药,就要予以额外地吸氧。
4 应该预防性使用抗生素,以预防感染性心内膜炎。
5 维持患者服用抗心律失常药和房室结阻滞剂,直至手术当天。                     

术后管理

1 心脏手术。
(1)多数患者将带着呼吸机被送入ICU,并期望在接下来几小时内完成苏醒和拔管。
(2)根据患者心功能、术中过程、术中使用正性肌力药情况,其生命体征是多变的。
(3)将血压维持在安全低限值,以减少术后出血,并兼顾到术前高血压状态。
(4)确保鱼精蛋白的充分逆转作用,使凝血参数正常化。
(5)确保动脉血气值在正常范围内,血红蛋白浓度8g/dl。
(6)经食管超声心动图,对评价二尖瓣修复术和二尖瓣置换术、评估心功能、进一步减少正性肌力药用量,具有较高价值。
2 非心脏手术。
(1)要根据术前疾病严重程度来进行管理。
(2)以上所有血流动力学考虑,均适用于苏醒期和术后阶段。                     >                

注意事项

二尖瓣狭窄患者的血流动力学目标(表55-2)。
1 心率和心律。
(1)主要目标是预防和治疗心动过速,心率过快会缩短舒张期充盈时间,并且使跨瓣膜压力梯度更糟糕。
(2)心房颤动引发的最不利情况,不是心房强力收缩的消失,而是出现较快的心室率。因此,控制心率是首要目标。
(3)心率过慢也是不恰当的,因为二尖瓣狭窄患者具有相对固定的每搏量。                 

表55-2 二尖瓣膜病变的血流动力学目标

2 前负荷。
(1)另一个重要目标就是,在不加剧肺水肿、肺动脉高压或骤然发生右心衰竭的前提下,维持足够的前负荷。
(2)放置肺动脉导管(PAC)有助于液体管理。肺毛细血管楔压和肺动脉舒张压均会高估左室充盈压。因此,肺动脉导管监测的趋势和对治疗的反应更加重要。
3 后负荷(SVR)。由于心输出量有限,维持较高的体循环血管阻力,可以避免发生低血压。
4 收缩力。足够的心输出量取决于左、右心室充足的收缩力。可能需要使用正性肌力药。
5 外周血管阻力(PVR)。二尖瓣狭窄患者常伴有肺动脉高压。右心室对肺动脉压升高非常敏感。尽量避免增加外周血管阻力的因素是很有必要的。