类别

检查与治疗的麻醉

概述

1 机器人系统
1.1 达·芬奇系统是当前美国市场上唯一能买到的机器人系统。
1.2 该系统由三个组成部分:控制台、光学三维视频塔、手术台车。
1.3 计算机辅助的机器人手术优于普通腹腔镜手术,具体体现在以下方面。
1.3.1 采用三维成像系统,改善手术野清晰度。
1.3.2 计算机辅助的缩放比例,可以提高精细运动的控制能力和降低“支轴效应”,后者可放大例如由手颤产生的不必要运动。
1.3.3 仪器控制更符合人体工程学和解剖学原理,可以精准地模拟人类手腕运动。
1.4 缺陷和局限性。
1.4.1 一些体积较大的设备,需要占据大量的手术室空间。
1.4.2 机器人本身非常大,在确定其手臂位置时要格外小心。
1.4.3 侵占麻醉操作空间。
1.4.4 一旦机器人手臂位置确定并投入使用,接近患者就受影响。
2 适应证
尽管达·芬奇机器人系统最初是为心胸外科手术设计的,但越来越多的其他手术也开始使用机器人。具体如下。
2.1 普通外科:事实上外科医生采用该技术能安全地实施所有胃肠道手术。最常开展的手术:胆囊切除术、胃底折叠术、Heller肌切开术、减肥手术、结肠切除术。
2.2 心脏手术:二尖瓣手术、房间隔缺损修补术、采取内乳动脉、结扎动脉导管未闭、冠状动脉旁路移植术、房颤手术、放置左室起搏导联。
2.3 胸外科手术:食管手术、纵隔肿物切除术、胸腺切除术。
2.4 泌尿外科手术:根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性和单纯性肾脏切除术、活体供肾摘除术、肾上腺切除术。
2.5 妇科手术:骶骨阴道固定术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜异位症、全子宫切除术、输卵管卵巢切除术、卵巢囊肿剥除术、膀胱阴道瘘修补术。
2.6 儿科手术。
2.7 骨科手术:全髋关节置换术、全膝关节置换术。
3 禁忌证
3.1 肺功能检查结果较差,可能是机器人辅助心脏手术的禁忌证,因为患者不能耐受单肺通气。
3.2 根治性前列腺切除术需要保持患者较长时间Trendelenburg位(即头低脚高位),因此,对有脑卒中病史或大脑动脉瘤患者而言,该种手术是相对禁忌的。

机器人手术

术前管理

在机器人辅助手术中,患者安全需要预先计划和准备。
1 患者体位:采用达·芬奇系统的机器人手术,一旦机器与患者对接完成,就不允许手术台上患者体位发生变动。
1.1 盆腔手术比如前列腺切除术,通常采用截石位和较陡的头低脚高位;上腹部手术最好采用平卧位,并稍微呈头高脚低位。
1.2 胸腔内手术通常需要患者侧卧位,根据具体手术位置还要在头低脚高位和头高脚低位之间变换。
1.3 纵隔手术通常需要患者侧卧位,还要将手术台向外倾斜。
1.4 在放置机器车之前,患者受压部位必须小心地放置衬垫。
1.5 在放置和移除机器设备时,要密切关注机器设备和患者头胸部,以防损伤。
1.6 一旦机器设备开始使用,患者任何体动都是很危险的。
2 术中接近患者受限。
2.1 积极准备和保持麻醉医生和外科医生团队之间坦诚交流是很关键的。
2.2 由于手术台车距离患者头部较近,要接近患者气道和颈部是比较困难的。需要保护好患者头部以防被机器手臂意外地碰撞。
3 患者的准备和监测。
3.1 开放两路外周静脉通路非常有必要,因为术中患者左上肢不能随时可用。
3.2 使用肌松药也很重要,这能避免机器启动后患者肢体变动。
3.3 如果有必要行动脉穿刺和中心静脉置管,需要在机器与患者对接前完成。
3.4 静脉输注温热液体和采用充气加温法,来保持患者的核心温度。
4 胸内机器人辅助手术的特殊考虑。
4.1 所有要求进入胸腔的机器人手术,均需要单肺通气。
4.2 最普遍地,使用左侧双腔管进行肺隔离。
4.3 充入CO₂气体到胸腔内,气体压力在10～15mmHg可保持肺远离手术区域。
5 儿科机器人辅助手术的特殊考虑。
5.1 采用X线透视检查,以确认患者体位摆定后插管深度恰当。
5.2 在左侧心前区放置一个听诊器,可以监测意外地右主支气管内插管。                                                                                         

麻醉并发症

潜在并发症
机器人手术带来的生理干扰,类似于腹腔镜和胸腔镜的手术。
1 气腹可影响诸多器官系统(表131-1)。         

表131-1 气腹对各器官系统的影响

2 神经损伤的风险增加,原因有两方面。
2.1 为方便手术需要的患者体位摆放。
2.2 在进行机器人辅助手术时,外科医生需要积累经验,可能手术时间延长。
3 在胸外科机器人手术中,麻醉相关性挑战。
3.1 较长时间的单肺通气。
3.2 由于静脉回流受阻,患者出现血流动力学不稳定和严重低血压,这与半侧胸腔内注入CO₂气体相关。
3.3 胸腔内注入CO₂,可导致气道峰压上升,尤其是在单肺通气时。