类别

五官科/耳鼻喉疾病

概述

耳鼻喉科手术

术前管理

1 一般原则
1.1 气道管理。
1.1.1 凡是涉及耳鼻喉科的手术,尤其气道部位的手术,要与外科医生保持密切沟通。
1.1.2 讨论术前评估的内容,比如影像学检查、鼻内视镜检查、联合体格检查发现,对于制定安全的气道管理计划非常重要。
1.1.3 外科医生可能有一些偏好,包括使用气管导管的类型(经鼻或经口,普通导管或弹簧导管,耐受激光的或普通塑料的,等等),使用喉罩的可行性,如何更好地保护导管以及患者头部摆放位置。
1.2 控制性降压。除非常表浅的手术外,耳鼻喉科的外科医生会要求采用控制性低血压来减少出血和改善术野。
1.2.1 准确评估患者是否能够耐受控制性低血压,以防终末器官功能不全或损害。必须小心维持安全的最低血压,以确保肾脏、冠状动脉和大脑得到充分灌注。
1.2.2 控制性低血压的实施。
(1)为使患者能够平稳苏醒,与仅靠加深麻醉深度相反,使用抗高血压药来实现控制性低血压应该没什么问题。
(2)如果要用麻醉药实现控制性降压,也要选用作用时间较短的药物。
1.3 团队协作。
1.3.1 依靠团队协作来进行气道管理是很重要的。
1.3.2 关于气道管理的困难程度,外科医生能够给出一个非常好的评估。
1.3.3 耳鼻喉科医生也是保护气道的专家,因此他们的能力和帮助是极其宝贵的。外科医生应该提前到场,如有需要,在整个麻醉诱导期和所有气道管理关键步骤上要准备予以协助。
1.3.4 与外科医生商量肌松药的选择和使用时机,使用皮质类固醇激素减轻气道水肿、术后气道和疼痛管理,这些都很重要。
2 困难气道管理
2.1 清醒或睡着。如果你很确信你能够使用面罩对患者进行通气,那么就可以在全身麻醉诱导下进行气道管理,这是很合理的。如果预计面罩通气和气管内插管有困难,那就应该在患者清醒状态下完成气道保护,要么在对气道进行表面麻醉后进行清醒气管内插管,要么行气管切开术。
2.2 纤维支气管镜引导的气管内插管。
2.2.1 纤维支气管镜插管的详细描述,请参阅“纤维支气管镜插管”那一章节。
2.2.2 请参见“纤维支气管镜插管”的辅助认知。
2.3 特殊气道管理选择。
2.3.1 除了标准直线型和弯曲型喉镜片、喉罩、插管探条(布吉)、导管管芯、口咽通气道、鼻咽通气道,还有很多其他选择能够用于保护气道,或至少保持气道开放。如果预计气道不是那么脆弱或容易损伤。盲探技术,比如光棒、Fastrak喉罩或经鼻盲探方法,都是可以考虑的。
2.3.2 如果肿瘤侵犯到气道。最好能够看清通往声门的通道。可使用的技术包括:直接喉镜技术、使用Airtrak、可视喉镜、Bullard喉镜、纤维支气管镜,尤其是肿瘤可能还比较脆弱。
2.3.3 喉罩用于耳鼻喉科手术(表138-2)。
(1)喉罩是耳鼻喉科手术的很好选择,因为使用喉罩可避免刺激气管产生的应激反应,并能保证患者平稳苏醒。
(2)喉罩已经成功地用于各种耳鼻喉科手术,包括扁桃体切除术。
(3)风险/获益的评价。                                                                                                         

表138-2 喉罩在耳鼻喉科手术中的应用

a.对于耳鼻喉科的手术,不通过气管内插管来阻止血液和分泌物进入气道,尤其还得将手术台绕过并远离麻醉机,这看似违背传统观点。
b.然而,血液和分泌物淤积在喉罩之上,这也容易被外科医生看见并吸引。
c.与气管内插管比较,使用喉罩会稍微减弱对气道的控制,但能够换来苏醒平稳的好处,因而最终还是值得的。
(4)对于耳鼻喉科的手术,具有柔韧性的喉罩是比较适宜的。
a.对应特定尺寸的套囊,此类喉罩具有较小的外径。
b.不容易发生扭结。
c.不容易发生移位。
d.柔韧性更好,因而操作喉镜柄并不会影响套囊的稳定,这与普通喉罩不同。                                 

术中管理

针对耳鼻喉科手术的麻醉复苏考虑
1 术中考虑。控制平稳的麻醉复苏是比较理想的,这能避免血压过高引起的出血过多、拔管后气道处理而损害到刚缝合好的组织。
2 患者醒来后,血液、分泌物、来自手术的固有刺激,作用于人体极易促发反射的区域,会使患者倾向于发生咳嗽、肌紧张和喉痉挛。
3 既要通过良好的镇痛来控制气道刺激反应,又要避免过度镇静而引起气道阻塞或呼吸失控,要找到一个比较适合的平衡点,这对麻醉医生来说是很有挑战的。
3.1 如果患者情况允许,使用喉罩来减小苏醒期躁动的可能性,从而降低患者苏醒期发生咳嗽、氧饱和度下降、喉痉挛、咽痛和喉损伤的发生率。
3.2 合理地采用局部麻醉和脑神经阻滞技术,能够提高患者的舒适度和减少术后麻醉性镇痛药的用量。
3.3 非常规药物比如右美托咪定和氯胺酮,可用于安全和平衡麻醉计划的一部分。
3.4 大力提倡使用预防术后恶心呕吐的药物。
3.5 考虑使用皮质类固醇激素,减轻气道的水肿。
4 如果期望术后几乎没有疼痛。短效的静脉药物,比如瑞芬太尼,有助于患者实现舒适而合作的麻醉复苏。                                     

术后管理

1 如果仍然顾虑是否能够维护气道。
1.1 在进行彻底拔管之前,可尝试脱机试验或插入换管通条后拔管。
1.2 相反地,也可以保留患者气管内插管和适度镇静,直到拔管条件成熟。
2 继发于水肿的气道阻塞。
2.1 表现为喘鸣、呼吸急促、呼吸功增加。
2.2 必须积极处理。使用类固醇激素、雾化吸入外消旋的肾上腺素、湿化氧气吸入。                     

注意事项

特殊情况
1 耳科和神经外科的手术。
1.1 术前考虑。一般性考虑,就是注意患者涉及各个年龄层次。
1.2 术中考虑。
(1)在面神经监测时,要求避免使用肌松药。
(2)对鼓室成形术,需要避免使用氧化亚氮。
(3)听神经瘤和颅底病变的切除。
a.通常与神经外科进行合作手术。
b.可能需要将血压维持相对较低、进行神经监测、让患者平稳苏醒。
(4)如果是硬膜内的手术。苏醒期患者咳嗽或肌紧张,会使其颅内压升高,并发生硬脊膜漏。
1.3 术后考虑。脑神经麻痹可引起吞咽困难,使患者倾向于发生肺误吸。
2 广视野内镜检查。
2.1 适应证。
(1)评估上消化道、异物摘除、表浅病变摘除。
(2)操作包括食管镜检查、喉镜检查、支气管镜检查。
2.2 术前考虑。患者可能有头颈部肿瘤,所以前面提及的有关肿瘤患者的考虑均适用。
2.3 术中考虑。
(1)手术刺激极大,但是手术时间较短,术后疼痛较轻。
(2)外科医生通常需要对大气开放的麻醉环路,以便进入气道内进行手术操作。
(3)最好选择作用时间较短的药物进行全凭静脉麻醉。
(4)对舌底肿瘤患者进行气管内插管时,要尽量避免损伤肿瘤。
(5)通过Patil-Syracuse面罩(即插管面罩)或大孔径气管导管,在面罩通气时进行支气管镜检查。参见下文的通气状态下气道管理策略。
(6)肌松药
a.建议使用肌松药,以避免患者因手术中体动造成伤害。
b.具体方法包括静脉输注琥珀胆碱和使用短效的非去极化肌松药。
2.4 术后考虑。并发症包括食管穿孔和气压伤。
3 气管切开术。
3.1 适应证。
(1)择期气管切开术。
a.对需要长时间呼吸支持的插管患者非常有用。
● 增加患者舒适程度。
● 减少咽部损伤的可能。
● 方便清除气道分泌物。
● 提供气道保护以防肺误吸。
b.对严重睡眠呼吸暂停患者也适用。
c.偶尔其是耳鼻喉科较大手术的一部分,比如全喉切除术。
(2)紧急气管切开术。患者即将出现或正在发生气道阻塞,而其他方法对该患者却又不够安全。
3.2 术前考虑。
(1)已经气管内插管的患者有严重并存疾病,而且可能属于重症疾病。
a.患者血流动力学状态非常稳定、其他严重的代谢性或凝血性紊乱得到纠正。
b.要做一个可靠的评价,患者能否耐受气管切开操作要求的呼吸暂停,以及能否耐受往返手术的转运。
(2)准确地评估患者气道是很重要的。在麻醉诱导和气道管理过程中,如果不能保证患者的安全,那最好还是在患者清醒状态下进行气道保护,或者在局部麻醉下进行气管切开术。
3.3 术中考虑。
(1)如果使用电切技术,注意气道着火的风险(参见预防气道着火的法则)。使用电切设备时,气管不应处于开放状态。
(2)当外科医生准备打开气管时,将吸入氧浓度上调至100%,并将气管导管套囊调整至切口以下位置。
(3)当外科医生要求移除气管导管时,将导管向外撤到允许放入气管套管的位置,而保持原气管导管仍在气管内。换管之前先放入气道交换导管,也能够提供另一种安全保障。
(4)有可能出现这种情况,外科医生将新的气管套管插入分离黏膜所形成假腔内(即便是在他们已经看见原位气管导管或者气管腔之后)。气道水肿或组织脆弱的患者,发生这种情况的风险极高。
(5)只有通过新建立的气道证实ETCO₂存在,才能将原先气管导管拔除。
4 急性上呼吸道阻塞。
4.1 适应证。口咽部脓肿、肿瘤、创伤、会厌炎、血管神经性水肿。
4.2 术前考虑。
(1)患者静息状态下有喘鸣、发绀、不断恶化的高碳酸血症。这些患者处于即将发生气道失控的危险中。
(2)口咽部脓肿可能大到令人难以置信,并导致在气道管理时发生严重气道阻塞。进行气道操作会导致脓肿破裂,导致大量脓液流出和误吸脓液。
(3)会厌炎。
a.随着流感嗜血杆菌疫苗的推广,会厌炎很少见于儿童,现在更多见于成人。
b.患者有发生呼吸衰竭的风险,需要在手术室内全身麻醉下行气管内插管。
4.3 术中考虑。
(1)认真考虑,准备在局部麻醉下气管切开建立气道。
(2)麻醉诱导和气道管理。
a.在吸纯氧同时,采用吸入麻醉要进行缓慢诱导,保留患者的自主呼吸。
b.一旦达到较深的麻醉深度,通过直接暴露声门来尝试气管内插管。
c.尽量使用管径偏细的气管导管(直径5.0～6.0mm)。
d.对气道肿瘤患者,操作要尤其小心。靠近舌根部的肿瘤通常比较脆弱,不仅容易阻断通往声门的途径,而且容易出血或脱落并进一步阻塞气道。
5 鼻窦部、上颌面部、鼻部的手术
5.1 适应证。
(1)慢性鼻窦部疾病、鼻息肉、审美考虑。
(2)功能性内窥镜鼻窦手术(FESS),用以切除炎性骨质和组织,并恢复正常的气道黏液纤毛清除功能。
5.2 术前考虑。与“三联征”密切相关,即鼻息肉病、非甾体类药物过敏、反应性气道疾病。
5.3 术中考虑。
(1)鉴于具有保持患者平稳苏醒和避免术后面罩通气的优点,喉罩尤其适用。
(2)加强型喉罩能在口咽部入口处形成可靠的密封作用,从而能够防止气道遭受血液和手术碎屑的侵入,因此一般的出血都会淤积在喉罩的上方,这很容易被外科医生察觉并吸引掉。
(3)高度刺激外科操作,期望其术后疼痛很轻。
(4)安全地控制性低血压以减少术中失血,因为出血一旦很多会降低手术野清楚程度。
5.4 术后考虑。并发症包括硬脑膜、鼻泪部、眼部和颈动脉的损伤。
6 缓解阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的手术。
6.1 术前考虑。参见慢性气道阻塞疾病的术前考虑。
6.2 术中考虑。
(1)患者通常病态肥胖,并且难以面罩通气。考虑清醒纤维支气管镜引导气管内插管。
(2)继发于舌咽部阻塞或高血压引起的出血,拔管后患者仍有气道阻塞的风险。避免体内水分过多,以降低易感患者术后发生高血压、气道水肿、肺水肿的可能性。
6.3 术后考虑。
a.患者使用麻醉性镇痛药后特别容易发生过度镇静的情况,因此,需要对其进行密切监护和延长住院时间。
b.严格控制血压能够降低气道出血和水肿的风险。
7 紧急建立外科气道。适应证如下。
7.1 气管内插管、喉罩和面罩通气均行不通,这是困难气道处理法则的一部分。
7.2 如果没有经验丰富的外科医生在场,那就由麻醉医生来实施。
7.3 最快捷的方法就是,紧急环甲膜穿刺术,即在环状软骨正上方插一粗针或刺一切口。
7.4 开始时先进行喷射通气或注入氧气,可允许一定的高碳酸血症,直到气道被充分地扩张,以允许足够的潮气量通气。尽早完成最终的气管造口。