类别
器官移植/心肺移植
概述
从1963年开展了第1例人类肺移植算起,肺移植(lung transplantation)的发展至今虽已有50多年,直至20世纪80年代末期,肺移植在全世界才得到公认,技术得到飞速进步。肺移植发展到今天,普及趋势加快,已经成为胸心外科领域最新最有前途的课题之一。肺移植是治疗晚期肺实质疾病及晚期肺血管疾病的唯一有效方法。临床上肺移植有三种主要方式:单肺移植(包括肺叶移植)、双肺移植(double-lung transplantation,包括整体双肺移植和序贯式双肺移植)以及心肺移植。从广义上讲,这3种方式都可达到移植肺的目的。从狭义上讲,肺移植是指单肺及双肺移植。无论心肺移植还是单肺移植,现均已获得临床成功。肺移植的适应证为终末期呼吸衰竭患者其原发病因包括:①肺阻塞性疾病:慢性阻塞性肺气肿和α1抗胰蛋白酶缺乏症;②肺纤维化疾病:间质性纤维化及特发性肺纤维化疾病;③肺感染性疾病:结核毁损肺及双肺弥漫性支气管扩张进展为囊性纤维化;④肺血管疾病:原发性肺动脉高压和(或)合并心内畸形致艾森门格综合征患者等。其禁忌证包括:①两年内发生过恶性肿瘤。免疫抑制治疗可能诱发、促进恶性肿瘤的形成与复发;②无法治愈的另一主要器官系统功能障碍,如心、肝、肾等脏器功能衰竭;③无法治愈的慢性肺外感染:慢性活动性乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染乙肝抗原;④严重的胸廓或脊柱畸形;⑤缺乏稳固可靠的社会支持系统等。肺移植麻醉需要充分考虑终末期肺部疾病的病理生理,熟悉相关的药理学知识以及熟练的麻醉技术,并要求要有较好的围术期病情预测能力和调控处理。因此,肺移植麻醉对大多数有经验的麻醉医生仍然是一种挑战。
术前管理
由于供肺来源的不确定性,一旦确定移植对象后,就尽可能在短时间内掌握患者的详细病史、一般情况。术前的体格检查应着重于呼吸道、心脏及肺部的检查。而且应该在有限的时间内将患者各器官功能尽可能地调整至最佳状态。麻醉医师需评估患者术中一侧肺通气能否提供足够氧供和排出CO2,右心功能能否耐受可能的肺动脉压升高,移植后可能的呼吸动力学变化,决策术中氧供需方案并对可能出现的问题做出相应的应对预案。具体而言,应在术前通过肺功能、通气/血流比例(V/Q)和动脉血气结果评估限制性肺疾病的严重程度及弥散程度,如吸入空气时PaO245mmHg则提示需要CPB。患者因可能存在严重的肺高压(80/50mmHg)会使肺动脉增粗,当增粗的肺动脉压迫喉返神经时可造成声带麻痹,也会造成此类患者增加误吸发生的风险。通过超声心动图或经食管超声心动图(TEE)检查评估右心功能不良及三尖瓣反流。当肺动脉平均压大于2/3体循环平均动脉压时,肺动脉高压可能引起右心衰竭。肺动脉平均压大于40mmHg及PVR大于5mmHg/(min·L)也需要CPB。双肺移植是否需要CPB一直是存在争论,最近有学者系统评价了14篇关于双肺移植用或不用CPB的文献发现CBP没有增加死亡率等副作用,因此在存在其他CPB应用指征的双肺移植手术中推荐继续使用CPB。此外,由于慢性缺氧常引起红细胞继发增多,术中应测定血细胞比容(Hct),并行凝血与血小板功能监测以指导治疗。术前对患者的心理状况的保护极其重要,可以同时使用药物及心理安慰等手段降低患者术前的焦虑症状,术前用药须根据患者病情和配合程度灵活谨慎应用,麻醉前用药应避免呼吸及循环抑制。
肺移植受体手术麻醉准备除了与常规心胸外科手术麻醉相同的准备外还需注意准备双腔气管导管(一般选用左支)、纤维支气管镜及经食管超声(TEE)。特殊药物的准备包括前列腺素E1(PGE1)、多巴胺、米力农、吸入NO等。术前用药一般取决于受体的基础疾病。因终末期呼吸衰竭患者呼吸和循环功能的脆弱性,一般镇静、镇痛药物可以免用或减量运用;患者可能存在发生误吸的风险,可于术前静脉注射抗酸剂等。为防患者口干、舌燥等引起不适也可免用抗胆碱能药物。对于长期运用支气管扩张药物的患者可持续运用,并带入手术室。根据抗排斥协议使用抗免疫药物,常规使用预防性抗生素。
麻醉前应建立全面监测。完善细致的监测,体、肺循环的药理学管理配合合理的单肺通气技术可使单肺通气的氧合效能最大化。常规监测包括ECG。无创和有创血压(NIBP/ABP)、脉搏氧饱和度SpO2、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)监测、体温监测,尿量及血气监测等,此外重要的监测还包括:
①中心静脉压(CVP)和肺动脉导管PAP、PAWP压力监测,后者对术中循环功能的调控具有直接指导意义,如对肺移植术中一侧肺动脉阻断后是否需要体外循环,肺动脉压力有重要的参考价值。肺动脉压力监测可以持续到术后不再需要应用肺血管扩张治疗时。
②心排血量监测和持续心排血量监测了解术中的心功能情况,并可根据血流动力学公式计算体循环阻力和肺循环阻力,借以了解末梢血管和肺血管张力,指导血管活性药物的应用。
③TEE监测更有利于观察心脏活动和大血管情况。在肺移植术中,TEE监测可观察肺动脉阻断时心功能的变化,以判断心脏是否能耐受;也可在移植后观察肺静脉与左心房的吻合是否恰当,也可发现是否出现气栓等。
④脑电双频指数及脑电图监测由于肺移植术中循环功能波动较大,容易出现浅麻醉而发生术中知晓,脑电双频指数监测可以预防术中知晓。
⑤纤维支气管镜检查应贯穿于整个围术期,术中纤维支气管镜检查可确定双腔气管导管的准确位置。也可在直视下清理气道分泌物。移植肺支气管吻合后开放前观察支气管吻合口质量,排除吻合口漏气、狭窄等,并再次清理呼吸道。术后气管镜检查不仅为排异反应的重要诊断依据,而且在患者排痰困难时可做气管内吸引。
⑥监测呼吸动力学监测呼吸频率、潮气量、气道压力、气道阻力、肺胸顺应。实时监测呼吸动力学,可以反映患肺和供肺的功能状况,调整最佳通气参数,实现通气和换气。
⑦脑氧饱和度监测利用近红外光谱技术持续监测局部脑氧饱和度,如果低于55%应考虑有脑缺氧存在。在肺移植手术中也可作为是否需要体外循环支持的一个指标,有条件应该常规监测。
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