类别

急诊与创伤

概述

创伤

注:GCS,格拉斯哥昏迷量表。

术中管理

1 气道管理
早期创伤救治,保持气道通畅极其重要。很多原因都会引起患者气道发生损害。
1.1 舌头是引起气道阻塞最常见的原因,通过托下颌的手法和(或)采用口咽通气道,将下颌前移就能轻易解决。
1.2 直接面部创伤,通过破坏起支撑作用的骨性结构,会扭曲或者阻塞气道。尤其是双侧下颌骨的骨折,很容易破坏气道的开放状态。颈前部位的钝性创伤,会引起喉部或者气管破裂,并加速皮下气肿或者软组织水肿的发生。穿透性颈部创伤会产生巨大血肿以致阻塞气流。
1.2.1 明确需要气道控制的适应证包括:气道保护的需要,通气和氧合的需要,正在进行的大规模复苏。这些问题的可能原因如下。
(1)意识消失。
(2)严重大脑损伤[格拉斯哥昏迷评分(GCS)8)]。
(3)严重颌面部损伤。
(4)气道阻塞。
(5)肺部误吸的风险。
(6)呼吸暂停。
(7)包括气胸在内的胸部创伤。
(8)重度脑损伤。
1.2.2 声音嘶哑、喘鸣、辅助呼吸肌参与呼吸、胸壁或腹部矛盾运动,这些都提示不同程度气道阻塞,甚至即将发生的整个气道塌陷。
1.2.3 发绀、苍白、脉氧下降、呼吸暂停,这些都是需要立即进行气道干预的征象。
1.3 颈椎固定。气道控制的所有形式,包括提下巴、托下颌、放置口咽或鼻咽通气道,均会引起不同程度的颈椎活动,而制动术能够减轻这些活动。
1.3.1 气道制动预防措施包括:使用恰当尺寸的颈托,在头颈两侧放置沙袋,让患者躺在硬板床上并用胶布将其前额粘贴和固定到硬板上。
1.3.2 即便同轴固定患者脊椎,直接喉镜也会引起颈部活动,尤其在寰枕和寰枢椎水平。选用直线型和曲线型喉镜片,其引起颈椎活动差别并不大。与传统喉镜比较,Bullard喉镜(一种光纤可视喉镜)引起头颈部伸展程度较轻。
1.4 遇到困难插管,需要使用多种气道辅助工具,比如弹性引导管芯(布吉)、光棒、喉罩和光学纤维支气管镜。
1.5 Bullard喉镜能在维持颈部没有偏移的情况下完成气管内插管,现在喉镜柄能将视频图像传导至附属屏幕上,从而降低(而非消除)插管引起的颈部活动程度。
1.6 插管喉罩有助于颌面部创伤患者插管,以及有助于伴有面罩通气困难的气管内插管。
1.7 有些麻醉医生认为,纤维支气管镜是对那些有潜在颈椎损伤患者进行气道保护的首选。然而,经验提示标准喉镜也是令人满意的,根据目前数据尚不能做出特别推荐。
1.8 如果尝试气管内插管最终失败,那就要求外科干预建立气道。行环甲软骨切开术前,先行环甲膜穿刺并喷射通气是一种有效的临时处理办法。环甲软骨切开术通常是行气管切开术前的过渡性操作,除非在应激较浅的状况下能够完成经口气管内插管。
2 液体复苏
2.1 静脉通路。应该建立多条较粗的静脉通路(14G、16G的周围静脉留置管或者9F的中心静脉通路是比较理想的)。如体格检查提示患者有严重的胸腔或上肢血管损伤,那么建议在膈肌水平上方和下方均建立静脉通路。(译者注:1F=0.33mm)
2.2 实验室评价。必须抽血行血液学检查、生化检查(包括乳酸)、动脉血气分析、凝血功能检查(血栓弹力描记图),以及测定血型和交叉配型。
2.3 静脉输液必须加温、等渗,还要注意液体与血制品相溶性。
2.4 根据血流动力学指标和连续的实验室检查结果,来决定血制品的输注。对晶体反应欠佳就表示需要输血。如果难以获得成功交叉配型的血液,就输注O型Rh(-)或者血型特异性红细胞。如果前面已经输注10U的O型Rh(-)红细胞,接下来仍然输注O型Rh(-)的血液。                         <                                                                                    >

注意事项

损伤控制的原则
就是施行最低程度的必要干预以挽救患者生命和肢体,为其血流动力学稳定后的某个适当时机再接受手术创造条件。简化初步手术有助于减少代谢性酸中毒、体温过低、凝血功能障碍,出现此三联征意味着死亡率很高。