类别

儿科/儿科麻醉关注点与基本操作

概述

经骶管硬膜外麻醉

术前管理

风险和并发症
1 风险:任何操作都存在风险。但是多年经验和发表文献表明:有经验的麻醉医生,给麻醉后患儿放置骶管硬膜外导管,其实是很安全的。
2 并发症。
2.1 注射错误:发生静脉、骨内、皮下、蛛网膜下腔注射。
2.2 直肠穿孔。
2.3 尿潴留。
2.4 血肿。
2.5 阻滞无效或阻滞不全。
2.6 感染。
2.7 低血压。
2.8 下肢无力、麻木。

物品准备
1 消毒液。
2 无菌手套和敷料。
3 骶管穿刺针或留置针:短斜面、22G、带针芯。
4 连接头(如三通或静脉延长管)可连接注射器,方便注射药物。                                                             

术中管理

体位和准备(图125-1)。

图125-1 经骶管阻滞的体位
    经骶管阻滞可采用侧卧位,可采用硬膜外穿刺针或静脉留置针。必须消毒皮肤、铺无菌单、戴无菌手套
    摘自Hall SC,Suresh S. Neonatal Anesthesia. In: Clinical Anesthesia. Barash PG,Cullen BF,Stoelting RK,et al. Philadelphia,PA: Lippincott Williams & Wilkins,2009:1189.

1 患儿常取侧卧位。
2 先确定髂后上棘,然后可摸到骶角。
3 应严格消毒穿刺部位。

实施阻滞(图125-2)。                 

图125-2 经骶管阻滞技术
    A.侧卧位骶管阻滞技术;B.扪及解剖标志,向骶裂孔插入穿刺针;C.矢状面示意图,穿刺针穿过骶膜后,压低角度,然后放置导管

1 将静脉穿刺针,以45°刺入骶裂孔。
2 当针尖穿过骶尾韧带时,可感觉到“落空感”。
3 如果使用静脉留置针,可能感觉不到落空感。只要无阻力,留置针就可继续刺入。
4 然后压低穿刺针角度,几乎平行皮肤,将导管置入骶尾腔隙(穿刺针不动)。
5 负压抽吸,无血液或脑脊液。
6 每隔20～30秒,缓慢注入一定量局部麻醉药,注射耗时数分钟。观察患儿生命体征,确保未将局部麻醉药注入静脉或蛛网膜下腔。
7 经骶管阻滞时注射药物阻力,类似从外周静脉注射药物的阻力。如果注射药物时阻力增加,可能提示导管位置不正确。
8 在每次注射药物时,触诊注射部位有无水肿或局部饱满,以排除皮下浸润注射。

连续硬膜外给药
1 经骶管将导管向上放至腰段或胸段硬膜外水平,可实现连续硬膜外给药。
2 对小于9个月的患儿,经18G留置针放置20G硬膜外导管,可高达胸段水平。
3 建议应用拍摄胸片、胸部透视和超声检查,以确定硬膜外导管位置。
4 对6个月～10岁的患儿,从皮肤至腰段硬膜外腔,预计距离为1mm/kg。

麻醉考虑
1 与成人不同,硬膜外阻滞起效后,患儿很少发生低血压。
2 如果患儿出现低血压,应考虑局部麻醉药误入血管,而不能用交感神经阻滞来解释。
3 即使负压回抽否定可能性,但实际上也可能发生血管内注射,因为局部麻醉药可经骨髓系统快速吸收。
4 肾上腺素引起心动过速,其可靠性令人质疑。
5 因此,为减少局部麻醉药血管内注射风险,最安全方法是逐步增加药物注射剂量。

评估阻滞效果
1 由于大多数经骶管阻滞是在全身麻醉后实施的,故不能判断感觉或运动阻滞效果。
2 此外,不能依靠交感神经阻断判断阻滞程度。
3 因此,判断阻滞效果的最佳方法,是患儿对手术刺激无反应。                                                                                             

术后管理

1 根据手术时间长短,有些患儿术后仍然存在运动阻滞。
2 运动和感觉阻滞效果,取决于局部麻醉药和辅助药的类型和用量。
3 警示父母:患儿不可在无人监护下独自活动。
4 如果给患儿使用阿片类药物,为预防呼吸抑制,术后监测至少12～18小时。