类别

儿科/儿科麻醉关注点与基本操作

概述

异物吸入

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)推荐联合吸入七氟烷和纯氧,以进行麻醉诱导,这样可保留患儿自主呼吸,并可避免异物向远端移位。
(2)避免使用氧化亚氮诱导,因为其可降低吸入氧浓度。此外,若发生明显气体潴留,可显著性增加气体容积和压力。
(3)全身麻醉诱导后,外科医生会要求将手术台旋转90°。
2 麻醉维持。
(1)将吸入异物取出,有两种麻醉方案:自主呼吸和控制呼吸。
a.“控制呼吸”是在外科医生气道操作空隙时间,给予间歇性正压通气。其优势包括:快速控制气道和患儿保持不动;但也存在明显缺点:在正压通气时,可能将异物推向气道远端。
b.“自主呼吸”可保持通气不断,但患儿可发生体动、咳嗽、喉痉挛。
(2)对大多数患儿,最安全的处理方法是保留自主呼吸,至少等到支气管镜检查可明确异物性状及位置。
(3)推荐采取全凭静脉麻醉(TIVA),最好是静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼或氯胺酮。这样既可维持一定麻醉深度,又不受通气支配。
3 特殊的麻醉考虑。
(1)在外科手术操作期间,麻醉医生需要维持适当的麻醉深度,保证气道操作时消除气道反射、防止患者体动或咳嗽,同时维持自主呼吸和血流动力学稳定。
(2)支气管镜检查时,麻醉医生需要时刻关注胸廓活动度、呼吸音、脉搏血氧饱和度,最为关键的,外科医生和麻醉医生应实时交流患儿气道状况。
4 特殊的外科考虑。
(1)一旦获得适当麻醉深度,可向患儿喉部组织和气管黏膜喷洒1%～2%利多卡因,这样有助于抑制气道反射,防止咳嗽或支气管痉挛。
(2)一旦通气支气管镜进入声门下,即可连接麻醉机管路供氧,必要时可行正压通气。
(3)一旦移除较大的异物,需要将支气管镜和抓钳同时退出声门。给予小剂量短效非去极化肌松药,以便于安全撤出操作器械。
(4)在取异物过程中,可能发生完全性气道阻塞。如果预估不能立刻将异物取出,可将异物推至主支气管,以便于肺通气。
(5)一旦安全取出异物,立即跟进支气管镜检查,查找残留异物和排除气道损伤。
(6)罕见地,由于异物分散而不易取出,可能需要行开胸手术、支气管切开术,甚至体外循环。                                                                             

术后管理

1 保持患儿头高位,由于气道水肿可引起气道阻塞,故应密切监测呼吸状况。
2 如果出现喘鸣,可吸入湿化氧气和雾化消旋肾上腺素(0.5ml,2.25%雾化溶液),如果患儿喘鸣严重,可考虑吸入氦氧混合气(Heliox),患儿吸入氧浓度(FiO₂₎应低于40%。
3 患儿恢复期可能发生阻塞后肺水肿,可采取机械通气支持和呼气末正压通气。         

麻醉并发症

围手术期并发症。
1 由于通气不足,患儿可能发生缺氧和高碳酸血症。患儿可耐受短时间高碳酸血症,一旦发生缺氧,需要赶紧退出支气管镜,并提供有效的面罩通气。
2 如果术中发生支气管痉挛,可加深麻醉、吸入沙丁胺醇、静注支气管扩张剂。
3 预防性使用类固醇激素(如地塞米松0.5mg/kg Ⅳ,最大使用剂量20mg),可有效预防气道操作后发生上呼吸道水肿和继发性喘鸣。