类别
儿科/儿科常见疾病
概述
脐膨出和腹裂
| 一般考虑 | 脐膨出指腹腔脏器从脐周腹壁缺损处突出,突出内容物被覆膜囊。 腹裂指脐旁全层腹壁缺损,腹腔脏器向外突出(右侧居多),表面无膜囊。 由于大量液体丢失、肠道梗阻、缺血、脓毒血症,此类患儿通常需要急症手术治疗 |
| 术前考虑 | 通常脐膨出患儿容易合并其他异常。 尽管腹裂患儿很少合并其他畸形,但是25%患儿合并相关性胃肠道疾病,比闭锁、肠扭转、狭窄、肠道功能损害。 从患儿出生后到手术修补前,尽量减少从暴露面的热量及液体丢失,维持血管内血容量,防止脓毒血症和体温过低。 术前尽量减少暴露脏器热量及液体丢失、维持血管内容量正常水平、预防脓毒血症、低温。 留置经鼻胃管或经口胃管,可预防肠管扩张 |
| 术中考虑 | 选择恰当气管导管,确保脏器还纳后,患儿可耐受较高吸气压力峰值。 选择带套囊的气管导管。 强烈建议术中使用肌松药,以促进手术闭合。 手术闭合后,为维持每分通气量,需要较高吸气压力峰值。 手术闭合后,应用呼气末正压通气(PEEP),可减少术后肺不张 |
| 术后考虑 | 大多数患儿需要术后转入NICU内,接受通气支持治疗 |
术中管理
1 麻醉诱导。
(1)诱导前插入胃管,以排空胃内容物。
(2)根据患儿临床情况,如气道、梗阻程度、循环稳定状况,决定诱导方式。
(3)选择恰当型号气管导管,确保脏器还纳后,患儿可耐受较高吸气压力峰值。
(4)选择带套囊的气管导管。
2 麻醉维持。
(1)避免使用氧化亚氮。
(2)根据临床和静脉状况,决定采用吸入麻醉、全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉。
(3)强烈建议术中使用肌松药,以促进手术闭合。
3 特殊麻醉考虑。
(1)手术闭合后,为维持每分通气量,需要较高吸气压力峰值。
(2)手术闭合后,应用呼气末正压通气(PEEP),可减少术后肺不张。
(3)与外科医生商量使用肌松药,以评估腹内压。
(4)评估腹内压,若小于20mmHg,可考虑一期缝合。
(5)应用吸气压力峰值,胃内或膀胱压力传导,辅助临床诊断。
4 紧急情况。
(1)除外患儿疝内容物较小和整体情况较轻,大多数患儿需要术后转入NICU内,接受通气支持治疗。
(2)很多患儿需要持续使用肌松药,以降低腹内压。
术后管理
1 围手术期风险包括:呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、腹腔室隔综合征、肾衰竭、凝血功能障碍、感染、体温过低。
2 根据报道:多达20%腹裂新生儿,术后可发生坏死性肠炎。
3 长期肠梗阻患儿,需肠外营养治疗。
4 可经骶段、腰段、胸段,行术后硬膜外镇痛,但需要影像学检查,确认导管位置。
5 过去数十年,腹裂患儿预后明显改善,现代总体存活率高达90%～95%。