类别

精神科

概述

精神疾病

术中管理

术中考虑。
1 电休克治疗需要全身麻醉,以实现患者意识消失、镇痛、遗忘、肌肉松弛。
2 最大的挑战是实施麻醉时不可抑制癲痫发作。
3 与此同时,麻醉医生负责气道管理,并处理电击诱发癫痫所产生的生理改变。
4 监测和设备。
(1)心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳(ETCO₂)。
(2)对特殊患者(如颅内动脉瘤),才需要监测有创动脉血压。
(3)采取面罩辅助呼吸即可。
(4)采用标准的呼吸环路系统或面罩活瓣呼吸装置。
(5)复苏设备。
(6)喉镜。
(7)气管导管。
(8)准备喉罩,以供处理气道紧急情况。
(9)另外一条血压袖带,以供阻断肢体血液循环。
(10)防咬牙垫。
(11)脑电波双频指数(BIS)监测可用于电休克治疗,但是其结果变化不一。
5 麻醉诱导。
(1)电休克治疗效果取决于癫痫持续时间,通常需要25～50秒才能产生抗抑郁效果。
(2)很多麻醉诱导药物具有抗痉挛作用。
a.电休克治疗时,美索比妥被认作是麻醉诱导药物的“金标准”。美国心理医师协会推荐剂量为0.75～1.0mg/kg。
b.与美索比妥比较,硫喷妥钠会缩短癫痫持续时间。硫喷妥钠还会增加心动过缓和心室期前收缩的发生率,因而,其不是首选药物。
c.使用丙泊酚,其最低催眠剂量(0.75mg/kg)可产生与美索比妥相近的癫痫持续时间,其较大剂量(1.5mg/kg)仍产生临床可接受的癫痫持续时间。
d.依托咪酯使用剂量为0.15～0.3 mg/kg时,依托咪酯对癫痫持续时间几乎没有影响。
·与美索比妥、硫喷妥钠、丙泊酚比较,依托咪酯可延长癫痫持续时间。
·与其他麻醉诱导药物比较,依托咪酯对血流动力学影响较小。
·依托咪酯的缺点包括:肌阵挛、呕吐、治疗后意识模糊状态延长。
e.进行电休克治疗时,氯胺酮能否用作麻醉诱导药是存在争议的。最近文献表明,氯胺酮可能具有较好的抗抑郁作用。
6 肌松药。
(1)进行电休克治疗时,肌松药可选择琥珀胆碱,其起效迅速且恢复较快。
a.推荐使用剂量为0.5～1.0mg/kg。
b.使用琥珀胆碱的禁忌证包括以下几方面。
·假性胆碱酯酶缺陷。
·恶性高热。
·神经阻滞剂恶性综合征。
·有机磷中毒。
·琥珀胆碱可引起钾离子释放,患者将会对该效应非常敏感。
(2)如果禁忌使用琥珀胆碱,可选择非去极化肌松药。最近有关于罗库溴铵和琥珀胆碱的交叉比较研究结果如下。
a.在麻醉诱导时,罗库溴铵0.3mg/kg相当于琥珀胆碱1mg/kg。
b.如果选择罗库溴铵,完成电休克治疗后,应立刻给予逆转药物(阿托品10μg/kg和新斯的明20μg/kg)。
c.患者恢复自主呼吸的时间:罗库溴铵9.46分钟,琥珀胆碱8.07分钟。
7 呼吸管理。
(1)在实施电休克治疗期间,控制患者气道是非常重要的。
(2)过度通气会引起低碳酸血症,该效应可延长癫痫持续时间。
(3)完成麻醉诱导后,如果面罩通气困难,可应用气道处理设备,包括喉罩。
(4)对妊娠晚期或饱胃等特殊情况,必须进行气管内插管。
(5)癫痫发作可引起患者氧气消耗和CO₂增加,应适当增加患者通气。缺氧和高碳酸血症可加重心动过速和高血压
8 电休克治疗期间,处理血流动力学变化。
(1)抗胆碱能药。
a.推荐用于心动过缓或心脏传导阻滞的患者,或出现持续性心动过缓患者(即接受β肾上腺素受体拮抗药治疗者)。
b.常规使用抗胆碱能药物,在电休克治疗后,患者心动过速发生率会增加。
(2)β肾上腺素受体拮抗药。
a.在电休克治疗期间,艾司洛尔和拉贝洛尔被广泛地用于处理血流动力学变化,包括减缓患者血压升高和心率加快。
b.鉴于艾司洛尔起效迅速,其可作为首选药物。
(3)钙通道阻滞剂。在电休克治疗期间,静脉注射硝苯地平(0.1mg/kg)和尼卡地平(40μg/kg),能够降低平均动脉压和心率。
(4)其他药物。可乐定、硝普钠、硝酸甘油、咪噻吩,亦可治疗血流动力学变化。                                                                                                                                                                                                                         

术后管理

1 电休克治疗最常见副作用包括:意识模糊、焦虑、遗忘、肌痛、恶心、头痛。
(1)患者意识模糊状态,可持续至治疗后1小时。
(2)使用非甾体类镇痛药(NSAIDs)或麻醉性镇痛药,可有效缓解头痛和肌痛。经鼻内使用舒马曲坦,效果亦不错。
2 电休克治疗可引起短暂性记忆缺失。
3 电休克治疗引起死亡率,大约为4:100000,该概率类似全身麻醉死亡率。