类别
妇产科/产科疾病与手术
概述
最常见的剖宫产指征为滞产、胎儿窘迫、头盆不称、臀位、既往剖宫产术或子宫手术史者。麻醉方式选择取决于手术紧急程度、产妇和胎儿状况等因素。欧美各国剖宫产麻醉指南也不尽相同,可参见表23-2比较。
表23-2 欧美各国剖宫产麻醉指南比较
| 指南不同点 | 丹麦 | 英国 | 美国 | 德国 |
| 剖宫产临床分级 | 分4级: Ⅰ母婴有即刻的生 命危险 Ⅱ母婴有一定的危 险 Ⅲ患者不稳定 Ⅳ择期 | 分4级: Ⅰ母婴有即刻的生 命危险 Ⅱ母婴有一定的危 险,但不紧急 Ⅲ没有危险但需要 早期分娩 Ⅳ择期 | 分4级: Ⅳ母婴有即刻的生 命危险 Ⅲ计划外的,通常对 母婴没有危险,但缺 乏准备 Ⅱ择期的,但是自然 分娩有危险 Ⅰ择期 | 只提到在紧急情况下可 以使用全麻,其余没有详 细讨论 |
| 临产至手术分娩 的时间限制 | 无特殊规定,根据个 人评估,Ⅰ级的限制 在15～20分钟内 | 尽快,Ⅰ、Ⅱ级的30 分钟以内,Ⅲ、Ⅳ级 的75分钟以内 | 20～30分钟以内,没 有具体时间限制 | 没有讨论 |
| 麻醉方式选择 | 尽可能选择区域麻 醉,如果Ⅰ级的患者 无法立即完成区域 麻醉(2～3min),可 以使用全麻 | 选择区域麻醉,因为 比较安全 | 绝大多数选择区域 麻醉(但可根据具体 情况而定) | 在麻醉医师掌握区域麻 醉技术,并且患者没有区 域麻醉禁忌或者强烈要 求全麻的情况下,优先选 择区域麻醉 |
| 低血压预防 | 体位:10°～15°的左 外侧卧位 补液:等张晶体液同 步扩容 药物:去氧肾上腺 素/麻黄碱,当血压 低于基础值90%以 下时可以使用1个 剂量。如果出现心 动过缓,使用格隆溴 铵 | 体位:15°的外侧卧 位 补液:区域麻醉需要 使用晶体或者胶体 预扩容 药物:去氧肾上腺 素/麻黄碱治疗低血 压 | 体位:未提及 补液:腰麻考虑液体 预充,但不能延误剖 宫产时间 药物:去氧肾上腺 素/麻黄碱,优先使 用去氧肾上腺素如 果患者没有心动过 缓 | 体位:未提及 补液:要开放静脉通路 药物:没有提及去氧肾上 腺素/麻黄碱使用 |
| 硬脊膜穿透后头 痛(PDPH) | 使用27G针头进行 腰麻,进针时针面方 向与身体长轴平行, 可使用硬膜外血液 填充法治疗PDPH | 没有指南(发生率 1.1%～1.9%,多次 尝试增加至11%) | 没有指南 | 没有指南 |
| 禁食及药物预防 误吸 | 禁食:术前6h 禁水:术前2h,上限 300ml 药物:分别于术前晚 和术前2小时给予 雷尼替丁。如果采 用全麻,术前即可应 用柠檬酸钠 | 禁食水:未提及 药物:必须使用H2 受体拮抗剂或者质 子泵抑制剂以及止 吐药物来预防术中 恶心呕吐 | 分娩过程中的孕妇 不宜进食 择期产妇: 禁食:术前6～8h 禁水:术前2h,若误 吸可能性大则限制 时间加长 药物:H2受体拮抗 剂,选择性使用甲氧 氯普胺(胃复安) | 分娩过程中的孕妇不宜 进食 择期产妇: 禁食:术前6h 禁水:术前2h |
| 指南不同点 | 丹麦 | 英国 | 美国 | 德国 |
| 全麻 | 快速诱导,预充氧, 可采取环状软骨压 迫。诱导使用硫喷 妥钠,琥珀胆碱。七 氟醚维持,50%～ 100%供氧。胎儿娩 出前不使用阿片类 药物,脐带剪断后给 予芬太尼和缩宫素 | 预充氧,环状软骨压 迫,快速诱导 | 没有明确指南 | 没有明确推荐用药 |
| 插管失败 | 快速识别插管失败 (最多3次尝试,一 次琥珀胆碱应用)。 使用纯氧面罩通气, 若有必要可使用喉 罩。若仍无法满足 通气需求,可采用喷 射通气或者环甲膜 切开术 | 每个生育中心中必 须有一套应对产科 麻醉插管失败的指 南 | 麻醉医师需要掌握 一套应对困难气道 的策略。如果气管 插管失败,可考虑面 罩通气,环状软骨压 迫,或声门上的气道 装置。如果这些都 无效,需要通过外科 手段建立气道 | 德国有一份单独的困难 气道指南。产科麻醉指 南中没有特别阐述关于 困难气道的处理 |
| 术后镇痛 | 推荐使用复合镇痛 方式:阿片类药物+ 非甾体类抗炎药+对 乙酰氨基酚 | PCA(阿片类药物及 非甾体类药物) 重度疼痛:可待因+ 对乙酰氨基酚+非甾 体类抗炎药 中度疼痛:可待因+ 对乙酰氨基酚 轻度疼痛:对乙酰氨 基酚 | 如果术中使用硬膜 外麻醉,则考虑术后 硬膜外使用阿片类 药物而不是间断肌 注 | 没有指南 |