类别

妇产科/产科疾病与手术/妊娠高血压疾病

概述

妊娠高血压疾病

注:妊娠高血压疾病患者,都需要积极控制血压;根据高血压类型,调整临床治疗方案。     

术前管理

1 询问病史和体格检查。
(1)进行全面的病史询问和体格检查。
(2)针对先兆子痫患者,由于全身性水肿,其存在困难气道风险。
2 由于子宫胎盘的血流灌注减少,患者极有可能面临剖宫产。应该与患者沟通,告知其剖宫产麻醉的相关事项。早期硬膜外置管,有利于缓解疼痛和控制血压。硬膜外导管应该放置到位,以便实施紧急或急诊剖宫产。
3 实验室检查。
(1)血细胞比容(Hct)。
(2)血小板计数。
a.在放置神经轴索阻滞导管前,有关患者血小板计数,尚无明确推荐阈值。
b.证据表明:HELLP综合征患者,发生硬膜外血肿的风险较高。
c.与血小板计数迅速下降的患者比较,血小板计数较低但相对稳定的患者,其发生神经轴索阻滞并发症的风险较低。
d.对先兆子痫患者,最好连续监测血小板计数。放置和(或)拔除硬膜外导管前,应掌握其最近(6小时内)血小板计数情况。
e.对先兆子痫患者,若其血小板计数小于80×10⁹/L,多数麻醉医生不愿采取神经轴索阻滞,尽管该数量对特定患者来说是适合的。
f.若患者血小板计数大于100×10⁹/L,多数麻醉医生将会实施神经轴索阻滞。
g.针对落入“灰色地带”的患者,是否实施神经轴索阻滞,应根据气道情况、并存疾病、血小板下降速率,综合考虑后再做决定。
h.如果实施神经轴索阻滞,应该考虑以下情况。
·与硬膜外阻滞穿刺针比较,蛛网膜下腔阻滞穿刺针产生创伤较小。
·强烈建议由熟练的麻醉医生实施操作,反复穿刺可增加硬膜外血肿的风险。
(3)肝功能检查(LFTs)。如果肝功能检查结果升高,患者发生凝血功能异常的风险增加。
(4)血型和筛查。如果患者存在肝功能异常、血小板减少症、预计失血量较多,就应该进行血型鉴定和交叉配血。
(5)尿蛋白。

4 子痫的处理(表98-4)。
(1)通常惊厥具有自限性,持续数分钟。
(2)通常胎儿会出现心动过缓,但能自行缓解。
(3)分娩前(38% ～53%)、分娩中(18% ～36%)、分娩后(11%～44%)均可发生。
(4)控制惊厥发作和高血压后,尽快完成分娩。如果产妇情况稳定,分娩前可通过胎儿-胎盘单位对胎儿复苏。                                                                                                 

表98-4 处理子痫发作

术后管理

1 分娩后24～48小时,患者仍存在惊厥发作风险。
2 拔除硬膜外导管前,检查患者血小板计数。
3 如果患者存在血小板减少症,可暂时不拔除导管。         

注意事项

先兆子痫患者的分娩镇痛管理
1 神经轴索镇痛。
1.1 适用于先兆子痫患者,可缓解由分娩疼痛引起的交感反应。
1.2 对血小板减少症或凝血功能障碍患者,禁忌使用该方法。
2 静脉用药镇痛。适用于不能够或不愿意接受神经轴索镇痛的患者。

剖宫产的麻醉管理
1 神经轴索麻醉。
1.1 硬膜外阻滞。
(1)如果时间允许,可使用分娩镇痛时放置的硬膜外导管,只要管路通畅。
(2)适用于需要避免血压急速下降的患者。
1.2 蛛网膜下腔阻滞。最近研究表明:蛛网膜下腔阻滞是安全的。与正常产妇比较,此类患者较少发生低血压。
1.3 腰硬联合阻滞,对血流动力学影响较小。
2 全身麻醉。
2.1 由于时间紧迫或禁忌证,不能采取区域麻醉,可采取全身麻醉。
2.2 在进行气道操作时,患者存在发生高血压的风险。为避免诱导期气管内插管引起高血压,可使用利多卡因、瑞芬太尼、硝酸甘油。
2.3 由于气道水肿或其他原因,可考虑在清醒状态下纤维支气管镜插管。
3 避免使用甲基麦角新碱,该子宫收缩剂可引起严重高血压,甚至会导致高血压危象。