类别
消化科/肝胆疾病
术前管理
1 术前考虑。
1.1 由于肝脏疾病具有较高的围手术期死亡率,必须进行全面的术前评估。
1.2 评估肝脏疾病类型,将术前液体和凝血功能调整到最佳状态,可改善术后结局。
1.3 明确风险因素。
(1)输血史、静脉注射毒品、不洁性生活、酗酒、家族性肝病史,据此就要怀疑是否有肝脏疾病。
(2)黄疸、瘙痒症、食欲减退,这些提示肝功能异常。
1.4 体格检查可发现慢性肝脏疾病的特征,包括腹水、肝大、脾大、海蛇头、蜘蛛痣、男子乳房女性化。
2 明确肝脏疾病分型及其严重程度。
2.1 急性肝炎或Child C级(MELD15)肝硬化患者,死亡率极高,故应取消择期手术。
2.2 对Child A级(MELD10)肝硬化患者,能够安全地经受择期手术。
2.3 对必需急诊手术的患者,应该警告患者围手术期死亡的风险极高。
3 器官系统回顾,这需要针对性地检查脑病、腹水、门脉高压、肾功能不全。
4 进行全面的实验室检查。
4.1 转氨酶升高(ALT、AST)反映肝细胞损伤。
4.2 血清胆红素升高,这提示肝脏排泄功能降低、溶血增加、肝细胞损伤。
4.3 INR升高或血清白蛋白降低,这反映肝脏合成功能降低。
5 手术前尽可能纠正凝血功能障碍、容量状态、电解质紊乱。
5.1 可能需要输注新鲜冰冻血浆和浓缩血小板。
5.2 对重大手术,最好要求INR1.5、血小板计数100×109/L、纤维蛋白原100mg/dl。
5.3 血栓弹力图有助于指导成分输血治疗。
5.4 低钠血症需要缓慢地进行纠正,24小时不超过8mEq。
6 手术室准备。包括有创血压监测所需的传感器、液体加温设备、快速输液设备,提升室内温度。
> < <>>
术中管理
1 管理目标包括维持肝脏血流量和尚存的肝功能。
2 如果患者不存在凝血功能障碍,区域麻醉是一个很好的选择。
3 药物选择和剂量。
3.1 静脉诱导药物。
(1)对肝脏血流量影响不大。
(2)硫喷妥钠和依托咪酯,可以减少肝脏血流量。
(3)丙泊酚和氯胺酮,可以增加肝脏血流量。
(4)对肝脏疾病患者,短效诱导药物的清醒时间并不延长,可能由于药物再分布和分布容积较大。
(5)低白蛋白血症,可引起硫喷妥钠和依托咪酯的诱导作用显著增强。
(6)丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮,具有较高的肝脏萃取率。对轻、中度肝硬化患者,其药动学特性相对不变。
3.2 神经肌肉阻滞剂(NMBs)。
(1)需要滴定式给药,并采取适当监测。
(2)尽管假性胆碱酯酶水平会下降,琥珀胆碱作用时间延长并不明显。
(3)如果患者存在误吸的风险,需要快速序贯诱导,诱导药中的神经肌肉阻滞剂可以选择琥珀胆碱。
(4)对肝脏疾病患者,中效的非去极化肌松药作用时间延长,例如罗库溴铵和维库溴铵,反复加药会更加明显。
(5)苄基异喹啉类神经肌肉阻滞剂,如阿曲库铵和顺式阿曲库铵,其消除方式不通过特定器官,而是通过酯水解和霍夫曼降解。
3.3 挥发性麻醉药。
(1)最新的挥发性麻醉药,并不会显著地改变肝脏血流量和氧合情况。
(2)在1 MAC水平以下,有限的患者数据表明:七氟烷、地氟烷、异氟烷很轻微地降低肝脏血流量,通过肝脏代谢也很少(小于2%),无显著临床后遗症。
3.4 其他常用药物。
(1)苯二氮类。
a. 咪达唑仑和地西泮,通过Ⅰ期氧化反应代谢,药物作用时间较长。
b.劳拉西泮,通过Ⅱ期反应经葡萄糖醛酸化作用清除,经历正常代谢。
(2)阿片类。
a.患者存在肝脏疾病时,该类药物代谢减少。
b.吗啡和哌替啶具有较长的半衰期,可以促发肝性脑病。
c.尽管芬太尼完全通过肝脏代谢,对肝硬化患者,其作用时间并未显著延长。
d.瑞芬太尼不受肝脏疾病影响,它只需通过血浆酯酶代谢。
e.尽管阿片类激动药可增加Oddi括约肌压力,但激动药、拮抗药(纳布啡、曲马多)作用不明显。
(3)血管容量状态。
a.很难评估肝脏疾病患者的容量状态,因为它们通常是“动脉性未充盈”,而表现出血容量偏低。
b.动脉血容量监测,需要参考pH、尿量、中心静脉压。
c.经食管超声心动图也是有帮助的,但是对食管静脉曲张患者要谨慎操作。
䓬
术后管理
1 肝脏疾病患者通常容易发生术后肝功能不全。
(1)对轻度疾病患者,肝功能不全仅表现为转氨酶升高或术后黄疸。
(2)对Child C级(MELD14)患者,术后1个月内死亡率为60%～100%。
(3)最常见的术后并发症包括:新出现的腹水、容量过多、情况恶化的肝性脑病、上消化道出血、脓毒血症、肾衰竭、肝功能下降、凝血功能障碍。
(4)如果患者行急诊手术或重大手术,尤其还并存肾衰竭,往往其结果较差。
(5)术前黄疸,这是术后肾衰竭的风险因素。
4.2 对疑似酗酒患者,术后48～72小时内应该注意其出现酒精戒断症状。
4.3 对原有肝脏疾病患者,不管在ICU还是普通病房,术后24小时内应该严密监测,因为患者的死亡率极高。
>