类别

泌尿外科/肾脏疾病

概述

肾脏疾病

术前管理

围手术期考虑。
1 患者未进行血液透析治疗
(1)采用肌酐和尿量,评估当前肾功能水平。
(2)通过肌酐和尿量的趋势,评估肾功能情况:稳定、加重或改善。
2 患者已进行血液透析治疗。
(1)采用当前生命体征和体重与干重比较,评估患者容量状况。
(2)如果可以,查看患者最近一次接受血液透析的时间和记录。
3 考虑有创监测或超声心动图,以辅助容量评估。
4 必须仔细查看电解质,尤其是钾离子。
5 评估pH状态是很有帮助的。                                     

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)如果合适,口服非颗粒抗酸药。
(2)由于多数患者胃排空延迟,应考虑快速序贯诱导(RSI)。
2 用药剂量。
(1)对经肾脏清除的药物,患者排泄量将有所减少。
(2)对抑制中枢神经系统的药物,其敏感性将有所升高。
3 肌肉松弛作用。
(1)如果患者原先没有高钾血症,那可以使用琥珀胆碱来实现肌肉松弛。与通常情况比较(0.5～1mEq/L),急性肾损伤、慢性肾脏病或终末期肾病,患者钾离子释放并不会增加。
(2)维库溴铵和罗库溴铵的作用时间较长,尤其在重复给药的情况下。
(3)顺式阿曲库铵,这是一种可选择的肌松药,其作用时间不受肾脏疾病的影响(其主要通过霍夫曼降解)。
(4)新斯的明作用时间较长,不可能发生肌肉再松弛。
4 麻醉维持。可以使用挥发性麻醉药。在通气流量偏低和CO₂吸收剂偏干燥的情况下,七氟烷可导致肾毒性物质(复合物A)积聚。
5 疼痛治疗。
(1)吗啡。
a.可导致有活性的毒性代谢物积聚。
b.可降低癫痫发作阈值。
c.可引起延迟性呼吸抑制。
d.使用剂量必须适当减少。
(2)哌替啶。
a.代谢产物去甲哌替啶积聚。
b.这与癫痫、肌阵挛、精神状态变化有关。
(3)芬太尼。无活性代谢产物,但其清除率会降低。
6 术中尿量减少[如果无少尿的情况,尿量0.5ml/(kg·h)]。
(1)排除新出现的肾后性原因。
a.检查Foley尿管是否通畅,必要时予以清洗。
b.对妇科和盆腔部手术,怀疑外科原因引起输尿管阻塞,与外科医生沟通。
(2)排除肾前性原因。
a.确保血管内容量充足。
b.调整心输出量,维持肾灌注。
c.由于肾低灌注和输尿管压迫,腹腔镜手术通常会引起短暂性尿量减少。
(3)考虑肾实质原因。
a.原有的慢性肾脏病。
b.近期使用肾毒性药物,如静脉注射造影剂。                                                                                         <                                        

术后管理

1 高血压是很常见的。如果怀疑容量超负荷,必须考虑紧急血液透析。
2 治疗疼痛可用芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、氢吗啡酮,注意适当减量(图79-1)。     

图79-1 对肾衰竭患者实施麻醉的考虑