类别

内分泌科/糖尿病

概述

糖尿病是威胁人类健康的常见疾病,据世界卫生组织统计,糖尿病发病率为3%～4%,目前世界上糖尿病患者人数超过1.5亿。我国目前60岁以上人群糖尿病的患病率高达20.4%。
糖尿病患者麻醉管理的目标包括周密的术前评估、深入了解糖尿病的病理生理和代谢应激反应、胰岛素的认识和了解以及可能合作的内分泌医师。围术期高血糖主要与患者术前状态、神经内分泌应激反应、急性胰岛素抵抗、手术及时中管理等因素相关。急性和慢性高血糖通过减少冠状动脉侧枝血流和冠状动脉血管扩张,损害冠状动脉微循环,导致血管内皮功能障碍等方面增加心肌缺血性损伤的风险。急性高血糖会导致脱水,伤口愈合障碍,感染率增加,中枢神经系统/脊髓缺血性损伤的恶化,高黏血症与血栓形成。感染和伤口愈合延迟源于中性粒细胞数量减少和功能降低、趋化/吞噬功能受损、毛细血管数量减少、伤口弹性降低、成纤维细胞和胶原合成减少、水肿的增加。即使围术期出现血糖中等程度的升高,仍与术后预后不良相关。     

术中管理

麻醉药物及镇静剂可通过间接降低代谢激素的释放或直接抑制胰岛素的分泌而影响围术期的血糖水平。后者主要作用于仍具有胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者。
区域麻醉,包括椎管内麻醉和区域阻滞技术,可以良性调节代谢性激素和胰岛素的分泌。虽然,并没有研究表明区域麻醉在降低术后患者病死率方面优于全身麻醉;但对与维持围术期血糖稳态,区域麻醉仍具有优势。
对于术中血糖控制在何种水平最优,目前还未达成一致。术中血糖的管理受到许多特定条件的影响,如手术类型、妊娠、中枢神经系统是否广泛受损、患者基层保健医师的治疗偏倚以及糖尿病类型。1型糖尿病患者需要胰岛素替代,需要严格控制血糖水平。2型糖尿病患者体内有一定的胰岛素水平,目前研究表明,只有需要加强监护的患者才会从围术期严格血糖控制中获益。综合众多研究表明,无论糖尿病患者或非糖尿病患者,高血糖与术后预后不良显著相关,因此术中血糖不高于11.1mmol/L。         

术后管理

危重患者最佳血糖控制靶标一直存在争议,NICE-SUGAR对入住ICU的危重患者的研究表明,与靶控血糖范围4.5～6.0mmol/L相比,血糖维持在7.8～10.0mmol/L能有效降低危重患者的死亡率。同时,其强烈建议不必将血糖控制7.8mmol/L,进一步的严格控制(6.1mmol/L)将增加低血糖的风险。同样的一项荟萃分析也表明,严格血糖控制并不能降低病死率但却增加低血糖症的风险。
美国糖尿病协会(ADA)指南建议,输注胰岛素治疗高血糖的分界值为10.0mmol/L。
总之,糖尿病患者围术期血糖管理的关键是制定明确的目标血糖浓度,然后严密监测血糖并调整治疗以达到目标血糖水平。

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