类别
内分泌科/甲状腺疾病
概述
甲状腺疾病
| 甲状腺功能亢进的围手术期考虑 | 定义为T4、T3升高和TSH降低。 表现出高代谢和交感神经活性增高的症状和体征。 可采取药物(β肾上腺素受体拮抗药、硫代酰胺类、糖皮质激素、碘剂)治疗或手术治疗。 择期手术前,应将患者甲状腺功能调整至正常(心率<85次/分)。 甲状腺危象(重度甲状腺功能亢进)可危及生命 |
| 甲状腺功能减退症患者围手术期考虑 | 定义为T4、T3降低和TSH升高。 表现出代谢减低的症状和体征。 补充甲状腺激素进行治疗。 择期手术前,应先纠正重度甲状腺功能减退。 黏液水肿性昏迷可危及生命 |
| 甲状腺手术的围手术期考虑 | 需要关注气管压迫和声带功能失调。 患者术后可出现喉上神经损伤(声音嘶哑、误吸风险)、喉返神经损伤(声音嘶哑、完全性气道阻塞风险)、气管压迫(血肿)、甲状旁腺功能减退症(低钙血症) |
术中管理
术中治疗。
一、甲状腺功能亢进症
1 维持足够的麻醉深度和疼痛控制。
2 需要应对的并发症如下。
(1)困难通气、插管。
(2)心律失常。
(3)交感神经过度兴奋。
(4)体温过高需要主动降温,或手术操作引起过度气管压迫。
3 应将患者头颈部调整为轻度的头高倾斜位。对突眼患者,应谨慎地给予眼部衬垫保护。
4 术中用药。
(1)避免肾上腺素能刺激或副交感神经阻滞,从而防止功能上调的交感神经系统出现过度反应。最好不要使用引起高血压或心动过速的药物,如果需要使用,也尽量使用低剂量药物,从而避免加重血压升高和心率增快。
a.避免使用氯胺酮、氟烷、泮库溴铵、抗胆碱能药、间接作用的血管升压药(如麻黄碱)以及肾上腺素。
b.对低血压状况,可使用低剂量间接作用的血管升压药(如去氧肾上腺素)。
c.对心动过速或室上性心动过速,可使用艾司洛尔或利多卡因。
d.如果患者对β肾上腺素受体拮抗药不耐受,可使用地尔硫降低心率。
(2)患者通常血容量过低和血管扩张。所有静脉药物均须缓慢使用,采用滴定的方式达到效应。
(3)对体温升高的患者,若使用挥发性麻醉药,其最低肺泡浓度(MAC)会有所升高(当体温37℃时,患者体温每升高1℃,其MAC增加5%)。
(4)肌松药。应适当减少肌松药的初始剂量和维持剂量,因为患者可能存在亚临床性肌病。在使用药物逆转肌松作用时,亦不需要使用抗胆碱能药物。
(5)避免使用水杨酸盐类药、非甾体抗炎药、呋塞米,它们会通过增加fT4、fT3而升高甲状腺激素水平。如果需要利尿,可使用依他尼酸(利尿酸)。
二、甲状腺功能减退症
1 对甲状腺肿患者,应考虑困难插管(全身性水肿、气管压迫、偏离)和下列并发症。
(1)心脏抑制药物的效应扩大。
(2)神经肌肉阻滞剂的肌松作用延长。
(3)低碳酸血症。
(4)低钠血症。
(5)血糖过低。
(6)充血性心力衰竭。
2 对顽固性低血压患者,应考虑肾上腺功能不全。
3 对重度甲状腺功能减退症患者,考虑建立有创监测。
4 预防患者体温过低。
(1)提高手术室温度。
(2)加温静脉输注液体。
(3)使用充气式保温设备。
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术后管理
术后治疗。
一、甲状腺功能亢进症
1 吸氧。
2 监测患者生命体征。
3 提供足够的镇痛治疗。
二、甲状腺功能减退症
1 麻醉复苏可能延迟。
2 在拔管前,确保患者肌力足够和体温正常。
3 术后镇痛,优先考虑非阿片类镇痛药(如酮咯酸)和外周、中枢神经轴突阻滞。
麻醉并发症
甲状腺手术的并发症
1 喉上神经损伤。
1.1 声音嘶哑。
1.2 声带以上感觉消失,患者存在误吸的风险。
2 喉返神经损伤。
2.1 单侧损伤会出现声音嘶哑。
2.2 双侧损伤会出现气道阻塞和失声。
2.3 术后评估声带功能,请患者试着说“yi”。
3 气管受压迫。
3.1 继发于血肿或气管软骨软化。
3.2 需要外科治疗和(或)重新插管。
4 甲状旁腺功能减退症。
4.1 由于意外地切除甲状旁腺。
4.2 术后24～96小时,患者会出现低钙血症。
4.3 患者会表现出喉痉挛。
4.4 口服碳酸钙或葡萄糖酸钙进行治疗同时需要监测镁离子水平。
注意事项
甲状腺危象(thyroid storm,TS)。这是一种来势凶猛并可危及生命的并发症,见于治疗不当的甲状腺功能亢进症患者。
1 甲状腺危象是由于对儿茶酚胺分泌增多而产生显著的超敏反应。
2 可因为急性情绪或心理应激的情况而产生。
(1)紧急手术。
(2)手术操作引起甲状腺过度反应。
(3)心血管应激状态。
(4)创伤。
(5)感染。
(6)糖尿病酮症酸中毒。
(7)妊娠高血压。
3 患者可表现出如下症状。
(1)焦虑。
(2)躁动。
(3)谵妄。
(4)体温过高。
(5)高血压。
(6)心动过速。
(7)心律失常。
(8)恶心、呕吐。
(9)弥漫性腹痛或肠梗阻。
(10)心肌缺血。
(11)充血性心力衰竭(CHF)。
4 甲状腺危象多发生于术后6～18小时。
5 其死亡率可高达10%～75%。即刻诊断出甲状腺危象是非常关键的。
6 治疗和复苏。
(1)治疗重点应以通气支持和心血管支持为主。
a.最大限度地提供氧气。
b.将心率维持在100次/分以下。
c.降低体温。
d.治疗诱发因素。
(2)由于药物代谢减慢,应减少药物使用剂量。
(3)应立即给予下列药物。
a.β肾上腺素受体拮抗药(静脉输注艾司洛尔或普萘洛尔10～40mg PO,q4～6h)。
b.糖皮质激素(氢化可的松100～200mg Ⅳ,q6h)可有效减少外周组织中T4转化为T3,因为可能存在相关的肾上腺功能不全。
c.抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶200～400mg PO/NGT,q8h)。
(译者注:NGT=经鼻胃管)
d.使用丙硫氧嘧啶后3 ～4小时,可给予碘剂(卢戈氏碘液、碘化钾)。
(4)建立有创监测(动脉血压、中心静脉压,以及肺动脉导管)和连续体温监测。
(5)考虑使用冰袋或降温毯降低患者体温,还可使用对乙酰氨基酚控制体温。
(6)纠正液体缺陷和代谢异常。静脉输注盐水和葡萄糖进行脱水。
(7)避免水杨酸盐类或呋塞米,它们可使甲状腺激素水平升高。
(8)甲状腺功能将在24～48小时后可恢复正常,患者在1周后可痊愈。
(9)如果传统治疗方法未获得成功,可考虑考来烯胺树脂、血浆置换法和腹膜透析治疗。