类别
呼吸科/呼吸科常见手术
概述
胸外科手术的麻醉
| 一般患者群 | 患者群和手术类型均较广泛,需要复杂的气道管理或单肺通气 |
| 评估 | 需要根据手术范围,但也要顾及全面的实验室检查、肺切除术前行肺功能检查+通气/血流扫描、动脉血气分析、CT扫描。 根据患者并存疾病,行冠状动脉的诊断检查。 术前积极的肺部治疗有助于降低发生呼吸系统并发症的风险 |
| 风险 | 此类手术患者具有中度风险。如果肺动脉压(PAP)继发性升高,导致右心功能不全,手术风险就会增加 |
| 监测 | 对开胸手术患者,建立动脉通路。根据患者静脉通路和手术风险,考虑建立中心静脉通路。 除非患者有严重的心脏疾病,一般不使用经食管超声心动图 (TEE)或漂浮导管(PAC)。 放置气管导管时,建议使用纤维支气管镜检查 |
| 麻醉管理 | 鉴于使用单肺通气,通常采用全身麻醉对开胸手术患者,可考虑行硬膜外镇痛 |
术前管理
1 一般考虑。
1.1 要对患者进行彻底的术前评估,重点放在心功能和呼吸功能上。
1.2 手术前必须将患者肺功能调整到最佳状态。
(1)改善肺功能,治疗潜在的感染,必要时姑息性缓解气道阻塞。
(2)预定的治疗(包括扩张支气管的吸入药物治疗)必须继续进行。
1.3 术前访视是讨论术后管理的重要时机,具体内容包括:苏醒和拔管、需要术后机械通气的风险、患者自控镇痛的重要作用等。
1.4 理想地,放置胸段硬膜外导管,并在进入手术室前试验用药,以确认导管在位。
2 必须了解肺功能检查(PFTs)情况。
2.1 表140-1显示在正常和病理状态下肺功能检查的结果。
2.2 图140-3显示在不同呼吸状况下的流量容积环。
2.3 表140-2显示术前检查结果所对应的肺切除术后极容易发生的并发症。
表140-1 肺功能检查结果
| 描述 | 正常值a | 阻塞性通气障碍 | 限制性通气障碍 |
| 肺总量(TLC) | 5.5L | ↑ | ↓ |
| 用力肺活量(FVC) | 4L | N/↓ | ↓ |
| 第一秒用力呼气量(FEV1) | 3. 2L | ↓ | N/↓ |
| 第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率(FEV1/FVC) | 80% | ↓ | ↑ |
| 功能残气量(FRC) | 2.5L | ↑ | ↓ |
| 残气量(RV) | 1.5L | ↑ | ↓ |
| 25%～75%强迫肺活量时用力呼气量(FEF25～75) | >65% | ↓ | N/↓ |
注:a表示体重为70kg的健康成年人的正常肺功能检测值。
图140-3 各种肺部疾病的流量-容积呼吸环
摘自Neustein SM,Eisenkraft JB,Cohen E. Anesthesia for Thoracic Surgery. In:Barash PG,Cullen BF,Stoelting RK,et al. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia,PA: Lippincott Williams & Wilkins,2008:1035.
表140-2 行全肺切除术前提示手术风险较高的检查结果
| 检查 | 提示手术风险较高的检查结果 |
| 动脉血气分析(呼吸室内空气) | PaO2<50mmHg;PaCO2>45mmHg |
| 术前FEV1 | <2L |
| 预计术后FEV1 | <0.8L或<40%的预计值 |
| FEV1/FVC | <50%的预计值 |
| 最大呼吸容积 | <50%的预计值 |
| 运动时最大耗氧量 | <10ml/(kg·min) |
2.4 如果患者术前FEV1≥2L或≥50%的预测值,则表明其术后并发症比较少。
2.5 相反地,如果患者预计术后FEV10.8L(术后FEV1=术前FEV1乘以切除后剩余肺的血流灌注百分比,通过133Xe或99Tc扫描),那就表明其术后呼吸衰竭的风险极高。
3 其他检查。
3.1 动脉血气分析并不是常规需要的,但却有助于评估患者肺部情况的严重性。
3.2 CT影像对气管支气管狭窄患者来说是必需的,它有助于评价气管导管的尺寸和长度,或指导修正气道管理计划。
4 术前镇静。
4.1 镇静应该个体化定制以避免呼吸抑制、低氧血症、气道保护失控。
4.2 对气管支气管狭窄患者,焦虑会引起患者呼吸急促、气道阻力增加、形成湍流,所以需要找到精确地镇静平衡点。
4.3 对胸外科患者,必须考虑吸氧和连续脉氧监测。
5 针对所有的食管疾病或拟行胸外科重大手术的患者,都得考虑预防误吸。
6 需要一台能够实施不同通气模式(包括压力控制通气模式)和高气体流量的麻醉机。针对所有接受胸外科手术麻醉的患者,都要准备好纤维支气管镜。
7 静脉通路和液体治疗。
7.1 对拟行胸外科重大手术的患者,推荐准备一条较粗的静脉通路。液体治疗通常是限制性的,尤其是对侧卧位行单肺通气的患者,这样可以最大限度地减轻肺水肿(开胸术后发生急性肺损伤)。
7.2 对于开胸手术患者或根据患者心脏风险情况,考虑采用有创动脉血压监测。
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术后管理
1 一般考虑。一组年龄较大、患有并存疾病的行择期胸外科手术的患者,与历史对照比较,开胸手术后患者的死亡率保持不变(肺叶切除手术后患者死亡率低于2%,全肺切除术后患者死亡率低于6%)。
2 围手术期死亡率的独立风险因素。年龄、男性、呼吸困难评分、肺功能状态、ASA评分、手术切除范围大小。
3 并发症。
3.1 最常见的术后致命性并发症是感染、急性肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征。
3.2 非致命性并发症则更多见:镇痛不充分、肺不张、气胸、出血(胸管引流量200ml/h)、咯血、室上性快速心律失常、神经损伤(即纵隔手术后所发生的喉返神经、迷走神经、膈神经的损伤)。
4 术后管理。
4.1 患者术后保持半卧位(床头抬高30°),并且予以严密的心电图和血流动力学监测,必要时予以吸氧、诱发性肺量测定、术后胸部X线,以及积极的疼痛治疗。
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