类别

呼吸科/阻塞性肺部疾病/哮喘和反应性气道疾病

概述

哮喘和气道反应性疾病

术前管理

1 肺功能检查,通常测量最大呼气流速来监测哮喘,但是很少用于围手术期。
1.1 第一秒用力呼气量(FEV1)。
(1)占预计值75%以上,预后指示良好。
(2)占预计值50%～75%,预后指示较差到正常。
(3)占预计值50%以下,预后指示非常差。
2 必须询问患者诱发因素、有效治疗方法、药物副作用、上个月的呼吸健康状况。
3 如果患者症状加剧或其救治药物需要升级,而且又是择期手术,那就请其主管医生先将患者肺功能调整至最佳状态。
4 如果患者近期发生上呼吸道感染,就将择期手术延后6周。
4.1 有些患者频发上呼吸道感染,手术时机窗口期很窄,导致手术难以实行。
4.2 呼吸道合胞体病毒感染引起的问题比较突出,其与支气管痉挛加剧极具相关性。
5 类固醇药物治疗。
5.1 术前连续3天口服类固醇药(泼尼松1mg/kg,至多60mg),能改善哮喘症状。
5.2 大剂量类固醇激素。
(1)短期应用泼尼松龙,可影响下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)功能多达10天。
(2)大剂量(连续激素治疗3周),不管每天晚上用药还是隔天用药,下丘脑-垂体-肾上腺功能抑制的可能性均会增加,持续时间可长达1年之久。
(3)吸入类固醇药物,通常不是围手术期使用大剂量类固醇药物的指征,但大剂量氟替卡松(440μg/d)可能降低皮质醇水平,导现有症状的肾上腺功能抑制。                                                         >    >

术中管理

一 术中管理
1 最佳化患者术前状况是很关键的,但是患者依从性和手术紧急性使这难以做到。
2 进手术室之前,可预防性使用定量吸入气雾剂或喷雾剂,这有助于降低患者气道操作时的支气管痉挛反应。
2.1 大多使用β₂肾上腺素受体激动药,但可以考虑联合使用抗胆碱能药物(参见上文)。
2.2 在严重发作期,采用氦氧混合气进行药物雾化吸入,其效果优于单纯氧气雾化。
3 加热和湿化气体以避免气管刺激。
3.1 在出气口安装热湿交换器,并配合低流量。
3.2 将加温加湿器连接至麻醉环路的进气管路。
4 麻醉诱导。如果采用吸入麻醉诱导,经面罩吸入氧化亚氮、氧气和七氟烷混合气体是很好的选择。
5 静脉诱导。
5.1 丙泊酚是最佳选择,因为它能产生支气管扩张效应。
5.2 只要患者在血流动力学方面能够耐受,可先予以大剂量静脉诱导药物,再快速增加吸入麻醉药,以便静脉诱导药峰值效应尚未消失,这是非常重要的。
5.3 氯胺酮是值得考虑的,因为该药具有支气管扩张效应。可静脉输注氯胺酮以便维持其效应,也可选择吸入麻醉药进行维持。就氯胺酮和吸入麻醉药而言,尚未见比较性试验报道孰优孰劣。
6 利多卡因也可控制气道高反应性。对急性喘鸣或多模式治疗的患者,可在诱导前给予利多卡因1mg/kg,至多100mg。
7 避免使用组胺释放作用的药物,主要指吗啡和阿曲库铵。
8 吸入麻醉药技术优于大剂量麻醉性镇痛药技术,因为前者具有支气管扩张的好处。
9 只要可行就避免使用气管导管,以防激发支气管痉挛。
10 对气道高反应患者,深麻醉状态下气管拔管具有较高的应用价值。
11 对有鼻炎倾向且未曾使用过非甾体抗炎药(NSAIDs)的患者,应该避免使用该类药物。
11.1 哮喘患者可考虑使用对乙酰氨基酚,前提是其以前使用该药且未产生不良后果。
11.2 非甾体抗炎药可能引起哮喘症状的急性加剧。
11.3 使用COX-2抑制剂会比较安全,并且此类抗炎药不会引起显著的抗血小板效应。
二 通气策略
1 潮气量(TV)选择在6～10ml/kg。支气管痉挛时,较高的气道峰压并不传递至肺泡。如果气道平台压超过35cmH₂O,谨慎起见还是要减小潮气量,以防发生气胸。
2 当发生气流阻塞时,上次呼气还未完毕,下次吸气又来开启,这就形成呼吸叠加。
2.1 为避免发生呼吸叠加,从而引起气体潴留和内源性呼气末正压(auto-PEEP),可将吸呼比由1:2更改为1:5～1:3。
2.2 为确保输送充足的气体,应适当增加气体流速,并可缩短吸气时间,以及稍微降低呼吸频率。
3 通常采用允许性高碳酸血症(至多PaCO₂=80mmHg),同时维持pH7.20,这样可在严重支气管痉挛期间减小气压伤。
4 气管内插管的标准。
4.1 心搏骤停。
4.2 呼吸骤停或严重心动过缓。
4.3 筋疲力尽。
4.4 知觉变化,如昏睡或焦虑。
4.5 PaCO₂80mmHg。
4.6 当FiO₂ 60%,PCO₂60mmHg。
4.7 pH7.20。
4.8 尽管治疗升级,但是症状加剧,也促使需要准备气管内插管。                                                                                                             >                        >    ><    <    

术后管理

1 气管拔管标准及考虑。
1.1 尚无明确的术后气管拔管标准,但制定具体拔管计划,需要考虑到患者气道反应疾病严重性、外科手术情况、困难气道管理。
1.2 拔管准备。
(1)回顾术中情况。当麻醉减浅时,是否有支气管痉挛征象。
a.气道压力增加。
b.CO₂曲线上抬。
c.血氧饱和度下降。
(2)如果围手术期发生任何喘鸣,立刻准备予以患者雾化吸入β₂肾上腺素受体激动药。如果拔管后发生支气管痉挛,尽可能予以抗胆碱能药物。
(3)如发现支气管痉挛征象,而加深麻醉就可以缓解,那就考虑深麻醉状态下拔管。
(4)深麻醉状态下拔管,这就意味患者尚未恢复自主反射,即吞咽、眨眼。患者可在使用吸入麻醉药时实现深麻醉状态下拔管,或先减少吸入麻醉药,再予以小剂量丙泊酚(0.5 ～1.0mg/kg),紧接着就拔管。患者必须能够支持其气道,并且自主反射恢复,这样才能放心转运。
(5)快要拔管前,可予以患者麻醉诱导期相同的药物,以降低患者气道反应性,如β₂肾上腺素受体激动药或者静脉使用利多卡因。
(6)对术前或术中曾发生急性喘鸣或支气管痉挛的患者,至少在拔管前1小时,可予以甲强龙(2mg/kg)或氢化可的松(4mg/kg)。
(7)如果患者目前或曾经发生面罩通气困难或曾经需要再插管,那就不应该考虑深麻醉状态下气管拔管。
(8)考虑术后疼痛治疗。
a.区域麻醉有助于减少阿片类药用量和儿童哭闹、焦虑,而这恰好会激发哮喘。
b.必须小心操作,切忌阻滞膈肌(膈神经麻痹),这将使FEV₁下降25%。
·肌间沟入路臂丛阻滞,引起膈神经麻痹的风险高达100%。
·锁骨下入路和腋窝入路,引起膈神经麻痹的风险1%。
c.输注小剂量氯胺酮[5～15μg/(kg·min)]有助于减少阿片类药物用量,同时产生一定支气管扩张作用,而且氯胺酮很少会抑制呼吸驱动。
1.3 术后药物使用策略与术前相同。
1.4 采用CPAP或双水平气道正压通气(BiPAP)可以开放细支气管,防止肺泡气体潴留,比气体交换更改善症状。这些通气模式也可以增强药物雾化吸入效果。
1.5 由VapoTherm公司生产的高流量气体加温加湿器,可提供氧气多达6～40 L/min,这被证实可以改善患者氧合和症状,并可增强药物雾化吸入效果。                                                                     <                

注意事项

哮喘持续状态和ICU使用异氟烷
1 对使用多种药物治疗的插管患者,使用异氟烷可治疗顽固性哮喘发作状态。
2 使用异氟烷治疗哮喘危重状态,从哪里开始到哪里结束,ICU应该制定严格的标准。