类别
骨科/骨科手术/脊柱疾病与手术
概述
脊柱外科手术
术前评估 | 重点在手术适应证、原先存在的神经系统缺陷、脊柱稳定性、血流动力学稳定性、输血需要与类型、手术所需的入路。 将神经监测纳入麻醉计划 |
术中管理 | 考虑诱导期血流动力学稳定性。 对脊髓损伤患者,在最初24~48小时后,要尽量避免使用琥珀胆碱。 根据患者脊柱稳定情况,制定气道管理方案。 如果临床情况适当,准备应对脊髓休克和自主神经反射亢进 |
术后镇痛 | 考虑非传统治疗手段,比如氯胺酮、筋膜下局部麻醉药输注、鞘内注射吗啡、硬膜外镇痛 |
术后神经功能检查 | 如果发现异常情况,立刻通知外科医生 |
术前管理
1 术前评估。神经系统检查。
(1)术前进行神经系统检查,记录先前存在的任何感觉或运动缺陷或全部症状。
(2)询问患者癫痫病史、当前疼痛问题、疼痛用药情况。
(3)如果患者术中需要俯卧位,要与其讨论术后视力损害问题。如果可以的话,可行术中唤醒检查。术后要再次进行神经系统检查。
2 肺部和气道情况。
(1)如果患者神经肌肉功能减弱或膈肌功能不全,就需要考虑其呼吸功能不足。如果患者存在脊柱侧凸,就要明确其严重程度,因为这会损害肺功能。
(2)在行气道检查时,如果患者有颈椎不稳状况或颈椎活动后会出现神经症状,就不要行颈部屈伸检查。如果可以的话,查阅颈椎影像资料。如果手术是为纠正颈椎不稳或针对创伤患者,最好询问外科医生以明确颈椎稳定情况。
3 心血管系统情况。
(1)询问患者脊髓休克或自主神经反射亢进的病史。
(2)对创伤患者,评估其血容量状况。
(3)如果担心患者术中出血较多、有自主神经反射亢进病史和
(或)并存心血管系统疾病,可考虑行有创监测。
4 血液学情况。
(1)非处方药、处方药或中草药,可能会影响患者止血情况。
(2)询问患者凝血功能损害病史、输血史、当前是否愿意接受输血。
(3)如果可行的话,考虑血液细胞回收和等容性血液稀释。
(4)考虑抽血测定血型和交叉配型。
5 患者体位。
(1)询问是否某种体位会引起明显的疼痛或激发神经症状。在某些情况下,比如椎管狭窄,会引发动态变化的症状。
(2)在将患者摆放成俯卧位之前,记得要先评估他(她)能否将双臂抬高过头顶。
术中管理
1 气道管理。
(1)颈椎不稳。
a.在气道管理过程中,尽量减少颈椎活动。
b.在使用喉镜进行插管时,提升喉镜片会引起枕骨C1部位向上转动,C2~5部位向下转动。行气管内插管时,枕骨C1部位向上转动。
c.颈托。
·患者可能带着颈托进入手术室。
·颈托不能减少气管内插管时颈椎活动,反而会因张口度下降使插管更困难。
·有人提议,在使用喉镜进行气管内插管之前,采取线性固定手法后,移除颈托的前面部分。
(2)线性固定手法(MILI)。
a.可以在手术台头侧,也可以在手术台侧方。
b.如果在手术台头侧实施,用指尖握住患者乳突,将其枕部放在手掌内。
c.如果在手术台一侧实施,用手掌扶住患者乳突,用指尖握住患者枕部。
d.当使用喉镜进行插管时,提供MILI的医生施加大小相等方向相反的力量,以维持中间位置。
(3)技术。
a.面罩通气。
·与经鼻或经口气管内插管比较,这会引起更多的颈椎活动。
b.喉罩。
·会对上段颈椎产生一定压力,但其临床意义尚未确定。
c.喉镜插管与纤维支气管镜插管比较。
·没有明确证据表明哪种方法产生的结果较好。
·针对患者颈椎不稳情况,多数北美麻醉医生喜欢让患者处于清醒状态,利用纤维支气管镜引导进行气管内插管。
·但是要考虑纤维支气管镜引导插管的技术水平,尝试失败会引起并发症和死亡。
2 麻醉诱导。
(1)血流动力学稳定的患者。常规地选择诱导药。
(2)血流动力学不稳定的患者。
a.如果患者表现低血压状态,考虑使用氯胺酮或依托咪酯。
b.如果患者表现脊髓休克状态,准备抗胆碱能药和缩血管药。
c.考虑将平均动脉血压维持在80~85mmHg或更高,以避免进一步脊髓损伤。
(3)肌松药的选择。急性期,使用琥珀胆碱可能是安全的,但在损伤24~48小时之后就应避免使用。
3 患者体位。避免会加重原先存在的神经病变的体位。考虑在镇静之前摆放体位。
4 麻醉维持。
(1)考虑应对自主神经反射亢进或脊髓休克。
(2)对创伤患者,除脊髓休克外,考虑其他引起低血压的因素(例如,血容量过低、心肌缺血、张力性气胸)。
(3)考虑有创监测。
(4)如果预计患者出血较多,考虑血栓弹力描记图或动脉血气分析的基础状况,并进行连续监测。
(5)术中神经监测。
a.麻醉诱导前,与外科医生协商对患者进行神经监测。
b.如果要进行运动功能监测,事先在上下磨牙之间放一牙垫。
c.一般而言,与吸入麻醉药比较,静脉麻醉药对体感诱发电位(SSEPs)和运动诱发电位(MEPs)的影响较小。
d.麻醉技术并不影响肌电图,但如果监测运动功能,就应该避免使用肌松药。
e.如果患者血流动力学或麻醉方法有所变化,记得要告知神经监测医生团队。
f.唤醒测试。
·唤醒测试是指在术中将患者唤醒,评价肢体运动功能。
·需要患者能够配合。
·与外科医生协调时机,以免在接近唤醒的时间不注意地给予患者肌松药。
·一般来说,允许麻醉药和肌松药的作用逐渐消退。
·只需要手和足的有限运动。
术后管理
1 神经功能检查。在PACU内,对患者进行神经功能检查,这也是属于术后检查的跟踪性检测。如有异常情况,应该立即与外科医生探讨。
2 疼痛治疗。
(1)拟行择期脊柱手术的患者,可能术前服用相当多的麻醉性镇痛药,这就使术后使用常规剂量镇痛药的镇痛效果降低。
(2)多模式镇痛治疗。多模式镇痛治疗包括以下几种。
a.术前和术后使用加巴喷丁、对乙酰氨基酚、羟考酮控释片。
b.术中使用镇吐药多拉司琼。
c.术后增加羟考酮用量,可能比标准的静脉自控镇痛效果更好。
(3)局部麻醉药。切口周围筋膜下输注局部麻醉药,可以减少术后麻醉性镇痛药的用量。
(4)硬膜外镇痛。外科医生可以在术中放置硬膜外导管,将阿片类药和局部麻醉药通过该硬膜外导管进行输注。如果打算使用局部麻醉药,必须先与外科医生协商用药时机,否则会干扰术后神经功能检查。
(5)氯胺酮。围手术期使用氯胺酮,可减少术后阿片类药物的用量。
(6)鞘内注射吗啡。对行腰椎手术的患者,由外科医生将不含防腐剂的吗啡注入蛛网膜下腔,能产生优于静脉注射吗啡的镇痛效果。