类别
神经科/神经系统疾病
术前管理
a.必须特别注意多种并存疾病。一般这些患者存在广泛的血管病变,较粗和较细血管多表现为动脉粥样硬化。引起促炎性反应的情况包括下列几种。
·高血压。
·糖尿病。
·冠状动脉粥样硬化。
·肥胖。
·阻塞性肺部疾病。
b.询问病史应该强调患者活动耐受量、在家中吸氧、胸痛症状、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、阻塞型睡眠呼吸暂停相关情况。仔细记录患者原有神经系统缺陷。
c.应该注意患者用药、电解质紊乱(尤其葡萄糖、钾离子、碳酸氢钠)、凝血功能异常、贫血等情况。应该检查心电图,必要时可与前面心电图进行比较。
d.体格检查应该重点放在气道和心肺评估,包括听诊颈动脉。
术中管理
a.麻醉诱导。
·在麻醉诱导和直接喉镜检查期间,尽量避免严重血流动力学波动。
使用β肾上腺素受体拮抗药、阿片类药、利多卡因,能够有效控制直接喉镜检查相关的心动过速。
·最好是采取缓慢而可控的麻醉诱导(不管用或不用依托咪酯),必要时可使用血管收缩药(如去氧肾上腺素)。
·如果患者有显著的心脏疾病或存在自主神经功能失调,就有必要在麻醉诱导前建立有创动脉监测,以便对血流动力学变化快速做出反应。
b.心率最容易引起心肌耗氧量变化。必须严格控制心率(80次/分),这样有助于维持心肌的氧供和氧需平衡,对预防短暂性心肌缺血可谓至关重要。
c.血压波动应控制在平均动脉压或收缩压的基础值上下20%的范围内,以防进一步发生脑缺血。
·一般大脑自主调节曲线右移,所以平均动脉压偏高有助于维持脑灌注。
·根据患者心率和并存疾病,选择升压药。
·注意:如果患者颅内压升高,就需要偏高的平均动脉压来维持脑灌注。
脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)。
d.除非为了快速减轻脑水肿,应避免低碳酸血症和过度通气。
·可能引起脑血管收缩和脑缺血。
·应该将PaCO2维持在患者基础值上下5mmHg的范围内。
通过动脉血气分析,比较ETCO2和PaCO2,就能帮助确定。
通过PaCO2梯度,麻醉医生可以调节通气维持足够脑灌注。
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术后管理
a.避免患者苏醒期间出现交感神经兴奋性增强(高血压、心动过速),可将β肾上腺素受体拮抗药准备在旁边备用。
b.患者交感神经兴奋性增强可持续到术后恢复期乃至术后24小时。围手术期心肌事件和颅内压升高的风险均会持续较长时间。
c.静脉或气管内使用利多卡因,可有效控制拔管时的反应。
d.必须保证术后充分镇痛,以控制交感兴奋过度。