类别

神经科/神经系统疾病

术前管理

1 如同吉兰-巴雷综合征,应重点且详尽地查阅患者病历和了解病史。中枢白质受损会影响到麻醉相关的重要靶点。
a.自主神经系统和心脏系统受损,这对血压产生不利影响,并失去代偿性反射功能。
b.脑干核团受损会影响呼吸、咽部反射、吞咽功能和声带功能。
c.继发骨骼肌去神经支配和肌萎缩。
2 尽管存在一些争议,并不禁忌采用区域麻醉和神经轴索麻醉技术。未见任何回顾性研究报道神经轴索麻醉或神经阻滞会导致多发性硬化情况恶化或其神经毒副作用增强。
a.不管是单次还是重复使用局部麻醉药,理论上其神经传导的敏感性均会增加,尤其是鞘内注射药物,另外还会对已损伤神经产生挤压伤。
b.受体对局部麻醉药反应性可能明显增强。
c.采用区域麻醉技术,需要衡量该技术对患者的利弊。对多发性硬化的产妇,可能好处偏多。对明确记录有脊髓损伤的患者,就要极其小心。是否采用区域麻醉技术,应该是因人而异。
d.仔细记录患者原有神经系统缺陷,充分告知患者麻醉风险,切忌混淆原有神经缺陷和新发神经损伤。
e.如果采用区域麻醉或神经轴索麻醉技术,应该考虑使用偏低剂量的局部麻醉药,可加用阿片类药。                                     

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)对长期使用类固醇激素的患者(比较少见),只需要补充应激剂量的激素。
(2)累及自主神经将会导致某些反应过度。
a.诱导药物可引起低血压、心动过缓、心动过速。应提前预料到,必要时应考虑提前使用血管活性药物。
b.直接喉镜检查可引起高血压、心动过速。使用喉镜前提前处理(芬太尼3 ～5μg/kg),以减轻自主神经反应。
(3)累及延髓会增加误吸风险,可采用快速序贯诱导技术,并施以环状软骨按压。
(4)骨骼肌去神经支配,即便临床症状不明显,可引起接头外受体上调。由于存在高钾血症引发心动过缓和(或)心搏骤停的风险,应避免使用琥珀胆碱。
(5)目前尚无使用非去极化肌松药的禁忌证,尽管患者可能对此类药敏感性增强,并会发生苏醒延迟。
2 麻醉维持和苏醒。
(1)自主神经系统功能失调将会导致某些反应过度。
a.增加PEEP(低血压)。
b.外科刺激(高血压)。
c.失血(低血压)。
d.体位变化(低血压或高血压)。
(2)对自主神经系统功能失调的患者,有创动脉血压监测有助于麻醉管理。
(3)由于突触后受体上调,间接作用的血管活性药可引发反应过度。
(4)预计患者苏醒期间血压会大幅度波动,尽可能提前处理(如使用β肾上腺素受体拮抗药)。
(5)如累及运动神经系统,可采用神经刺激仪监测未受影响的肢体肌肉抽搐情况。
(6)仔细关注气管拔管标准。
a.呼吸力学趋于稳定。
b.气道反射恢复正常。
c.神经肌肉张力充分恢复。
d.患者处于暖和状态。
e.精神状态恢复正常。
f.血气分析结果正常。
g.术中血流动力学变化轻微。
h.电解质正常。                                                                                                         

术后管理

根据疾病严重性及其呼吸状况,多发性硬化患者可能需要术后通气支持。