类别

神经科/神经系统疾病

术前管理

1 充分查阅患者病历和了解病史,重点了解该疾病所累及系统,这对安全地管理患者是很有必要的。需要着重考虑麻醉问题的系统包括以下几个。
a.自主神经系统和心脏系统。
·在缺少代偿性心血管反射时,血压控制就是负担,需要在术中不同时机使用血管活性药物进行治疗。
·心律失常,甚至心搏骤停。
b.脑干。
·咽反射损害会引起反流和气道失去保护,需要紧急气管内插管或气管切开。
·吞咽困难。
·声带麻痹。
c.呼吸系统。
·肺栓塞的风险增加。
·膈肌麻痹,需要气管内插管或气管切开。
d.继发性骨骼肌去神经支配或肌萎缩。
2 并不禁忌采用区域麻醉或神经轴索麻醉技术,已有一些病例报道对吉兰-巴雷综合征患者安全地实施神经轴索麻醉。
a.由于累及自主神经系统,患者血流动力学反应较大,出现并发症风险增加。
b.受体对局部麻醉药的反应可能增强。
c.采用区域麻醉技术,需要衡量该技术对患者产生的利弊。
d.这些技术对吉兰-巴雷综合征产妇有诸多裨益,但对有肺部疾病的患者风险较大。
e.仔细记录患者原有神经系统缺陷,充分告知患者麻醉风险,切忌混淆原有神经缺陷和新发神经损伤。
f.最终麻醉选择要因人而异。                                                                         

术中管理

1 麻醉诱导。
(1)对长期使用类固醇激素的患者(比较少见),只需要补充应激剂量的激素。
(2)累及自主神经将会导致某些反应过度。
a.诱导药物可引起低血压、心动过缓、心动过速。应提前预料到,必要时应考虑提前使用血管活性药物。
b.直接喉镜检查可引起高血压、心动过速。使用喉镜前提前处理(芬太尼3 ～5μg/kg),以减轻自主神经反应。
(3)累及延髓会增加误吸风险,可采用快速序贯诱导技术,并施以环状软骨按压。
(4)骨骼肌去神经支配,即便临床症状不明显,也可引起接头外受体上调。由于存在高钾血症引发心动过缓和(或)心搏骤停的风险,应避免使用琥珀胆碱。
(5)目前尚无使用非去极化肌松药的禁忌证,尽管患者可能对此类药敏感性增强,并会发生苏醒延迟。
2 麻醉维持和苏醒。
(1)自主神经系统功能失调将会导致某些反应过度。
a.增加PEEP(低血压)。
b.外科刺激(高血压)。
c.失血(低血压)。
d.体位变化(低血压或高血压)。
(2)对自主神经系统功能失调的患者,有创动脉血压监测有助于麻醉管理。
(3)由于突触后受体上调,间接作用的血管活性药可引发反应过度。
(4)应避免使用心肌刺激物或增敏剂。
(5)预计患者苏醒期间血压会大幅度波动,尽可能提前处理(如使用β肾上腺素受体拮抗药)。
(6)如累及运动神经系统,可采用神经刺激仪监测未受影响的肢体肌肉抽搐情况。
(7)仔细关注气管拔管标准。
a.呼吸力学趋于稳定。
b.气道反射恢复正常。
c.神经肌肉张力充分恢复。
d.患者处于暖和状态。
e.精神状态恢复正常。
f.血气分析结果正常。
g.术中血流动力学变化轻微。
h.电解质正常。                                                                                                             

术后管理

根据疾病严重性及其呼吸状况,吉兰-巴雷综合征患者可能需要术后通气支持。