类别
呼吸科/阻塞性肺部疾病/慢性阻塞性肺疾病
概述
术前存在呼吸系统疾病的患者,麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损,故在围术期发生呼吸系统并发症的可能性增加,而慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是麻醉中最常见的肺部疾病,术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法,并加强术中术后管理,减少围术期肺部并发症,改善预后。
术前管理
慢性阻塞性肺疾病是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,但部分具有可逆性,可伴有气道高反应性,是常见的疾病,其患病率的增加与年龄有关,发生COPD的危险因素包括:吸烟;呼吸道感染;职业粉尘暴露,特别是矿产和纺织工业;基因的缺陷,如α1-抗胰蛋白酶缺乏症。
肺功能的检查(FEV1/FVC,FEV1%,RV/TLC,RV)对确立气流阻塞及其严重程度,对肺气肿诊断有重要意义,FEV1下降与COPD严重程度和预后有很好的相关性。
根据动脉血气可将COPD患者分为“红喘型”(PaO2通常高于60mmHg,PaCO2可正常)和“紫肿型”(PaO2通常低于60mmHg,PaCO2缓慢增加到45mmHg以上)。红喘型患者通常较瘦,右心衰竭的体征不明显,有严重的肺气肿。紫肿型通常咳嗽、咳痰,频繁呼吸道感染,肺心病反复发作。这两种分型在心血管系统的效应也有所不同。
COPD的治疗以支持治疗为主,旨在缓解症状,减慢病情进展。戒烟和长期氧供是能够改善COPD自然进程的治疗干预措施。存在慢性低氧血症的患者(PaO255mmHg)和肺动脉高压的患者需要低流量吸氧治疗(1～2L/min)。有可逆的气道梗阻患者(使用支气管扩张剂后,FEV1改善15%)应长期使用支气管扩张剂。吸入β2受体激动剂、糖皮质激素、异丙托溴胺都有治疗作用。尽管使用支气管扩张剂后,肺功能检查未见明显好转,但其运动耐受性有所改善,临床转归改善。病情加重通常是支气管炎发作,痰性质改变,需要使用广谱抗生素。存在肺心病时,可使用利尿剂减轻水肿。体能训练项目能够增加COPD患者的运动能力,有研究发现,运动时氧耗增加值与肺部并发症成反比。
当肺气肿患者存在一定肺组织区域的过度膨胀、肺功能极差时,可考虑应用肺减容手术。
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术中管理
麻醉选择应根据术前对患者年龄等基本情况的了解,呼吸循环功能的评估及手术部位、创面大小等情况的了解。
对于COPD患者,局部麻醉是非常有益的选择,通常认为局部麻醉优于全身麻醉,尤其是患者不需要大量的镇静和抗焦虑药物时,COPD患者对镇静药物的呼吸抑制作用特别敏感。但高位脊麻或硬膜外麻醉可减少肺容量,限制呼吸辅助肌肉的运动,可导致无效咳嗽,分泌物的潴留。另外,胸部本体感受器的缺失和非正常体位,都可加重清醒患者的呼吸困难。
局部麻醉适合四肢手术,下腹部手术同样可以应用局部麻醉。上腹部手术和胸部手术中,全身麻醉是常用的麻醉方式。全身麻醉原则上选用静吸复合麻醉,少用吸入麻醉可以减少对呼吸道的刺激和对循环的影响,或者选择对呼吸道无刺激、不增加呼吸道分泌物、对循环影响轻微的麻醉药;但吸入性麻醉因为它的支气管扩张作用,甚至在分级较严重的哮喘中而被有效的运用在围术期。合理使用肌松剂,术毕拮抗残余肌松作用,以免延迟患者呼吸功能的恢复。COPD患者更容易出现急性呼吸衰竭。
COPD患者因呼吸道阻力增加导致呼气末呼吸道陷闭和肺的弹性回缩力减弱,使呼气末肺泡内潴留的气体形成一定的内源性呼吸末正压(PEEP in-ternal respiration,PEEPi)。因此,在选择机械通气模式和参数时可尽量选用较小的潮气量,较慢的呼吸频率,延长呼气时间,或采用可允许性高碳酸血症通气模式,以减少PEEPi。
对COPD患者的研究显示,全身麻醉的患者术后呼吸衰竭的发生率更高,但这是否反映了手术本身、手术部位、麻醉药物、麻醉方式等尚不明确。对麻醉时间和术后肺部并发症的发生是否相关尚存争议,但有报道认为,手术时间的延长是术后肺部并发症发生的危险因素。
术后管理
手术结束,在拔管时机的选择上,要权衡支气管痉挛的风险和肺功能不全的利弊,有证据表明,早期拔管有益。但对存在严重COPD且接受腹部大手术或胸内手术的患者,在术后的一段时间内进行持续的机械通气可能是必要的。对于无气管内插管的患者,可用面罩进行辅助呼吸,呼吸方式采用压力支持通气(pressure support ventilalion,PSV),直至呼吸功能恢复到术前水平。鼻(面)罩行PSV时,呼吸机输出的潮气量、呼吸频率、吸气流速都受患者自主呼吸的调控,更易受患者接受。COPD患者行PSV时,气道被动扩张,功能残气量增加,肺顺应性改善,吸入气在肺内分布均匀有利于气体交换,有利于COPD患者术后的恢复,PSV能有效降低呼吸肌的能耗,减少呼吸功,维持呼吸频率,解除呼吸窘迫。对伴有中重度呼吸功能不全的COPD患者,除常规治疗外,术后采用无创正压通气,尤其是术后早期进行预防性无创正压通气支持是十分有利的。
术后应用阿片类药物进行椎管内镇痛有利于早期拔管,可使患者下床提早活动,有助于增加TRC和氧合。在高风险的胸部、腹部和大血管手术后推荐术后椎管内镇痛。肋间神经阻滞也是可供选择的方法。
防止术后肺部并发症应基于保持足够的肺容量,特别是FRC并促进有效咳嗽。在高危患者,肺扩张锻炼对预防术后肺部并发症有益。
术后胸部理疗(拍背,体位引流)和抗生素的应用都可减少痰量,适当的体位有助于促进松动的黏液栓子排出,可能会降低术后肺部并发症的发生率。
机械通气应用于临床后,许多通气模式相继出现,而肺保护性通气策略(lung-protective ventilationstrategy,LPVS)在急性呼吸衰竭/急性肺损伤(acuterespiratory distress syndrome/acute lung injury,ARDS/ALI)患者的临床治疗中已被广泛应用,在改善患者的预后上最为突出,它主要包括小潮气量、PEEP、肺复张策略等,但是对于COPD患者采取相应的通气策略模式还需进一步的临床研究。围术期存在多种影响肺功能的因素,但如何选择合理的麻醉方法学进行围术期管理减少肺部并发症的发生率以及如何采取围术期肺保护措施等仍需进一步研究。