类别
呼吸科/阻塞性肺部疾病/慢性阻塞性肺疾病
概述
慢性阻塞性肺疾病
| 定义 | COPD是以气道、肺实质、肺血管系统出现慢性炎性反应为特征。 患者肺功能检查可表现出阻塞性呼吸生理变化 |
| 术前问题 | 明确以下高危人群:严重COPD、COPD急性加剧、主动吸烟、一般健康状况较差、高龄、高风险手术。 肺功能检查,通常不是必需的。 根据治疗需要,可使用抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素 |
| 术中问题 | 如果可行,采用腹腔镜技术。 考虑区域麻醉和硬膜外镇痛。 如果选择全身麻醉,确保足够的麻醉深度。 如果可以,避免使用地氟烷 |
| 术后问题 | 充分镇痛:首选硬膜外自控镇痛(PCEA)。 肺扩张技术很关键并包括:刺激性肺量测定法、深呼吸运动、按需进行无创正压通气、经常性肺灌洗、保持头高位 |
术前管理
1 确定高危患者群对改善其术后病程至关重要(表71-1)。
1.1 对COPD患者来说,若术前不进行调整治疗,则其术后肺部并发症(PPC)发生率为18.2%,若进行调整治疗,则其术后肺部并发症的优势比会增加(OR=1.79)。
1.2 随着疾病严重程度升高,通常术后肺部并发症发生率亦会升高,尤其是COPDⅢ～Ⅳ级的患者或伴发异常临床症状(喘鸣、鼾音、呼气相延长、呼吸音降低)患者。
1.3 每种疾病均可按照GOLD标准进行分层,这是一种由专家小组对阻塞性肺疾病达成共识并定时更新的医学依据。
(译者注:GOLD,The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢性阻塞性肺疾病的全球倡议)
1.4 如果仅凭患者病史和体格检查,医生就能够诊断和准确评估其COPD严重程度,那通常就不再需要做肺功能检查。其他相关性风险因素包括。
(1)近期吸烟。
(2)COPD急性加剧。
(3)高龄。
(4)一般健康状况较差。
表71-1 COPD分级
| GOLD标准分级 | 症状 | 特征性治疗 |
| 0级:有风险——FEV1≥80%预计值 | 无 | 推荐停止吸烟 (PRN) |
| Ⅰ级:轻度——FEV1/FVC< 0.7,FEV1≥80%预计值 | 伴有或无慢性咳嗽、咳痰 | 短效支气管扩张剂 (PRN) |
| Ⅱ级:中度——FEV1/FVC< 0.7,FEV1 50%～79%预计值 | 伴有或无劳力性呼吸困难伴有或无慢性咳嗽、咳痰 | 短效支气管扩张剂 (PRN),或联合预定长效支气管扩张剂 |
| Ⅲ级:重度——FEV1/FVC< 0.7,FEV1 30%～49%预计值 | 呼吸急促、疲劳、运动耐力下降、反复恶化 | 以上,或联合吸入糖皮质激素 |
| Ⅳ级:极其重度——FEV1/FVC <0.7,FEV1<30%预计值,或FEV1<50%伴慢性呼吸衰竭 | 以上所有,伴有或不伴呼吸衰竭、肺源性心脏病 | 以上,或联合长期吸氧治疗 |
注:呼吸衰竭是指在海平面大气压下,呼吸室内空气,PaO260mmHg或PaCO250mmHg;PRN-需要时(长期)。
2 记住手术相关性风险因素,以下情况可能会增加手术风险。
2.1 手术位置(切口靠近膈肌)。
2.2 手术时间超过3小时。
2.3 由于麻醉药、肌松药和手术创伤,正常呼吸肌功能受损。
3 术前降低风险因素的策略包括以下几点。
3.1 停止吸烟(最好术前戒烟≥2个月)。
3.2 治疗潜在加剧的COPD(使用支气管扩张剂和糖皮质激素)。
3.3 如果存在感染,需要使用抗生素。
3.4 术前宣教和进行肺扩张锻炼。
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术中管理
1 主要包括优化气道和呼吸机管理,并意识到这些患者容易发生术后肺部并发症。
2 COPD患者一般可以使用术前抗焦虑药,如苯二氮类药。然而,由于这些药物对每分通气量产生剂量依赖性抑制效应,所以要谨慎使用。对那些严重COPD患者,则应该避免使用。
3 最好多学科联合治疗COPD患者,尽可能采取微创(腹腔镜)手术。与开放性胆囊切除术比较,患者行腹腔镜胆囊切除术,其术后肺部并发症相对较少。
4 除地氟烷外,其他挥发性麻醉药均是较好的支气管扩张剂。
5 气管拔管前,确保肌松药作用已被完全逆转。
6 与全身麻醉比较,区域麻醉引起较少术后肺部并发症,尽管这种观念尚未得到循证医学的全面支持,还是尽可能考虑区域麻醉。胸段硬膜外镇痛似乎可以减少高危手术患者发生术后肺部并发症的风险,如腹主动脉手术。
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表71-2 COPD患者的麻醉考虑
| 气道管理 | 面罩、喉罩、气管内插管均可。 如果采用气管内插管,确保麻醉深度足够,强烈考虑吸入β受体激动药、吸入抗胆碱能药、吸入或静脉使用类固醇药物、静脉注射利多卡因 |
| 呼吸机管理 | 加热和湿化新鲜气体,尤其是长时间手术。 降低内源性呼气末正压(auto-PEEP):减少呼吸频率、增加吸呼比,如果可疑,予以auto-PEEP、脱开呼吸环路、吸引,并增加呼气时间。 避免过度通气,以避免CO2排除后碱中毒。 除地氟烷诱发气道高反应性外,其他挥发性麻醉药均为等效的支气管扩张剂。 拔管前,确保肌松药作用逆转 |
| 区域麻醉 | 区域麻醉与全身麻醉,术中采用哪种方法可降低术后肺部并发症风险,尚缺乏共识。 与静脉使用阿片类药物比较,鞘内使用阿片类药能否减少术后肺部并发症,这尚不明确。 与静脉使用阿片类药物比较,术后维持硬膜外局部镇痛可减少术后肺部并发症。如果情况允许,推荐使用该镇痛方法 |
术后管理
1 不管在ICU、PACU或在普通病房,降低患者术后肺部并发症的发生率和严重性是至关重要的。
2 充分镇痛对于维持呼吸功能和减少肌肉僵直可谓至关重要,它能促使尽早气管拔管和防止再次气管内插管。
3 硬膜外局部镇痛,可以保留膈肌功能,从而增加潮气量和肺活量。
4 与护士实施镇痛比较,患者自控镇痛可以减少术后肺部并发症。
5 肺扩张技术有助于防止肺不张或重新开放肺不张区域,并防止术后肺容量下降。
6 刺激性肺量测定法和深呼吸运动,单独每种方法均可减少患者术后肺部并发症,但联合使用这些方法,并不会产生额外的好处。
7 无创正压通气(NIPPV)、持续性气道正压(CPAP)、吸气相气道正压(IPAP),这些通气模式均有一定效果,但是其成本-效益较低,并且需要复杂设备和专业人员。
8 呼吸康复治疗和经常性肺灌洗治疗,可有效清理分泌物。
9 采用头高脚低位,可有效地减少肺部误吸。